Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: 

Comienza hace 48 horas con dolor dorsal interescapular, punzante, de intensidad 8/10, sin irradiación ni síntomas acompañantes. Cuatro horas antes del ingreso a nuestro hospital el dolor aumenta en intensidad agregando  disnea clase funcional IV. 

Quince días  antes de la internación el paciente presentó un cuadro febril de una semana de evolución con resolución espontánea. Un hisopado para para COVID fue negativo. 

Antecedentes personales: 

Angina de pecho en el año 2015. 

Dolor articular crónico asociado con un episodio de artritis en ambas manos, muñecas y rodillas. Fue tratado con diacerina /sulfato de glucosamina potásica 25/ 750 mg.

Litiasis vesicular. 

Ex tabaquista de 25 paquetes/año hasta cinco meses atrás.

Consumo de alcohol ocasional.

Niega alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

• Madre fallecida a los 30 años de edad. Antecedente de leucemia. 

• Padre fallecido. Antecedente de diabetes. 

Examen físico:

Impresión general: Glasgow 15/15. Vigil, globalmente orientado. 

Peso: 80 kg.   Talla: 1.78 m.

Signos vitales: TA: 135/100 mmHg. FC: 100 lpm. FR: 22 rpm. T: 36ºC. %Sat. O2: 99% (0.21)

Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Boca: prótesis dentaria. Orofaringe sin lesiones. Lengua central y móvil. Cuello cilíndrico, Ingurgitación yugular 6/6, sin colapso inspiratorio, simétrico, no palpo adenopatías. 

Tórax: diámetro anteroposterior conservado. 

Aparato cardiovascular: no se palpa frémito. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos hipofonéticos, sin soplos, R3 ni R4 ni  frote pericárdico. 

Aparato respiratorio: taquipnea, posición en sedestacion, inclinado hacia adelante. Respiración costoabdominal, sin reclutamiento ni tiraje. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Excursión de bases conservada. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad percutoria conservada.

Abdomen: blando, depresible, indoloro. Ruidos hidroaéreos conservados. Sin cicatrices. Puño percusión negativa bilateral. No palpo viceromegalias.

Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Sin edemas. 

Neurológico: Glasgow 15/15.  Pares craneales sensibilidad y motilidad conservadas. Sin foco neurológico motor ni sensitivo aparente. Signos meníngeos negativos. Sin flapping ni rueda dentada. Marcha y equilibrio no evaluadas. 

Genitales: presenta sonda vesical, pene, escroto, periné y región perianal sin lesiones. 

Exámenes complementarios:

Laboratorios

• Orina completa (Dia 0): color pardo, aspecto límpido. Densidad 1024. PH 5. Proteinuria 1.69 g/l. Glucosuria y cetonuria no detectable. Pigmentos biliares y urobilinas +. Hemoglobinuria 4+. Hematíes urinarios >15 por campo. Leucocitos 5-6 por campo. Células epiteliales 3-4 por campo.  Sodio urinario 48 mEq/L. Potasio 65.12 mEq/l. Cloro urinario 35 mEq/l. Creatininuria 101.37 mg/dl. Urea 1436 mg/dl. Proteinuria en orina aislada 0.68 g/l. IPC: 670.8. FENa %: 0.81.

• Electrocardiograma (Día 0 ): ritmo sinusal. FC 100 lpm. PR 0.20 seg. QRS 0.08 seg. QTc 0.31 seg. AQRS +80ª. Supradesnivel del ST. Infradesnivel de PR.

• Troponinas T (Día 0): 0.011 ng/ml (<0.014)

• Troponinas T (Día 0): 0.014 ng/ml (<0.014)

• RT-PCR SARS-CoV 2 (Día 0): no detectable

• Ecocardiograma transtorácico, ecógrafo portátil (Día 0): fracción de eyección conservada. Pericardio con severo derrame que rodea toda la silueta cardíaca, sumatoria anteroposterior de 21 mm (15 mm tras pared posterior del VI y 6 mm sobre pared anterior del VD). En vista subxifoidea se observa que sobre el VD el derrame es mayor que el observado en vista paraesternal. Sin compresión de las cámaras cardíacas. Vena cava inferior de calibre normal. 19 mm con colapso inspiratorio <50%.

• Radiografía Tórax (Día 0): índice cardiotorácico aumentado. Botón aórtico prominente. Corazón en botellón. No se observan radiopacidades pleuroparenquimatosas. (Anexo 1)

• Tomografía de tórax con contraste (Día 2): las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. Variante anatómica de arco bovino, caracterizado por el nacimiento de un tronco común entre la arteria braquiocéfálica y la carótida primitiva izquierda. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Aorta torácica descendente flexuosa. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables.  La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. Marcado derrame pericárdico. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. Adenomegalias en cadenas laterotraqueales derechas bajas y subcarinales, la mayor mide 12mm en su eje corto. Estructuras ganglionares aumentadas en número de rango no megálico en cadenas pericárdicas y laterotraqueales derechas altas. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia, aisladas áreas de enfisema centro, panlobulillar y paraseptal biapical, asociado a bullas subpleurales y tractos fibrocicatrizales, estos últimos también visualizados en ambas bases. Leve derrame pleural bilateral. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Disminución difusa de la densidad ósea. Cambios artrodegenerativos de la columna cervico-dorsal. Acentuación de la cifosis dorsal alta.  Se identifica en polo de superior de riñón derecho, estructura hipodensa de aspecto líquido, polilobulada crecimiento exofítico, que mide en el plano axial 36mm x 29mm. Las porciones visualizadas del hígado, bazo, glándulas adrenales y riñón derecho no muestran alteraciones. (Anexo 2).

• Perfil tiroideo (Día 2): TSH 2.15 ug/ml. T4 1.50 ng/dl.

• Perfil del hierro (Día 2): Ferremia 34 mcg/dl. TIBC 140 mcg/dl. % Saturación de la transferrina 24 %. Ferritina 1073.3 ng/ml.

• Laboratorio inmunológico (Día 2): C3 134 mg/dl. C4 36 mg/dl. Factor reumatoideo 9.40 UI/ml. FAN- Anti ADN negativos.

• Citofísicoquímico de líquido pericárdico (Día 3): aspecto rojizo opalescente. Glucosa no detectable. Proteínas 46.80 g/l. Albúmina 21.9 gr/l. LDH 7580 UI/L. Abundante cantidad de leucocitos. Regular cantidad de piocitos. Abundante cantidad de hematíes. Criterios de Meyer: Exudado.

• HIV – VHB – VDRL (Día 3): no reactivo.

• Radiografía tórax (Día 5): decúbito dorsal. Índice cardiotorácico aumentado. No se observan radiopacidades pleuroparenquimatosas. (Anexo 3)

• Perfil lipídico (Día 5): colesterol total 124 mg/dl. HDL 21 mg/dl. LDL 81 mg/dl. TAG 134 mg/dl. 

• Ecografía abdominal (Día 6): hígado de forma y ecoestructura conservada. Tamaño normal, sin lesiones netas. Vesícula de paredes finas, contenido líquido heterogéneo. Se observa imagen ecogénica que emite sombra acústica posterior, compatible con litiasis. Bazo se visualiza esplenomegalia de 14 cm L de parénquima homogéneo. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas no visualizado por importante interposición gaseosa. Riñón derecho: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Mide 12 L x 6 AP x 5 T cm, espesor corticomedular de 16 mm, vía excretora de calibre conservado, no se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo. Riñón derecho: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Mide 11 L x 6 AP x 5 T cm, espesor corticomedular de 17 mm, via excretora de calibre conservado, no se observan imágenes de litiasis

Conducta inicial y evolución: 

Con el diagnostico de derrame pericárdico y posterior evolución a un taponamiento cardíaco ingresa a la unidad coronaria donde se realiza drenaje pericárdico, donde se obtuvo 2000 ml de líquido serohemático. Se realizó biopsia de pericardio y se envía material para cultivo bacteriológico, micológico, micobacterias, y PCR virales (enterovirus, citomegalovirus, coxakie, echovirus y Epstein Barr).  Se instaura tratamiento con ibuprofeno y colchicina e hidratación parenteral por insuficiencia pre renal. 

El paciente presenta buena evolución clínica y del laboratorio.  

Pendientes:

• Serología VHB.

• Cultivo rápido BAAR.

• Cultivo para gérmenes comunes. 

• Cultivo para hongos. 

• Citología y biopsia pericárdico. 

• PCR virales en líquido pericárdico. 

• Serología para toxoplasmosis.

Imágenes del caso