Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Paciente de 46 años infección por VIH, fiebre y pancitopenia.” a cargo de

Dra. María Belén Mühn

La discusión de este seminario corresponde al 29 de Octubre de 2020 a cargo de

 Dr. Guido Guzmán

Coordina:

Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | PresentaciónEvolución |

Estamos frente a un paciente varón de 46 años de edad, con diagnostico de HIV en estadio sida
con un recuento de CD4 de 105 cel/ul y cirrosis hepática por virus hepatitis C, que se presenta con
fiebre, pérdida de peso, hepato-esplenomegalia y pancitopenia. Además se encuentra cursando
una infección urinaria complicada con bacteriemia por lo que se encuentra realizando tratamiento
antibiótico. Cabe destacar como dato de jerarquía que el paciente presenta foco epidemiológico
positivo con tuberculosis.

Como objetivos me propongo:
- Describir las causas de fiebre en este paciente.
- Analizar las probables causas de pancitopenia en pacientes HIV positivo.
- Realizar consideraciones finales.

En primer lugar voy a realizar una breve mención relacionada con la fiebre de origen desconocido que es lo que nuestro paciente presenta.

Fue descripta por Durak y Street y la definieron como registros de temperatura mayor a 38.3°C, en
múltiples oportunidades, durante un periodo de más de 3 semanas en pacientes ambulatorios, o
más de 3 días en pacientes internados, con resultados microbiológicos negativos y que continúe
siendo un diagnóstico incierto.

Se divide en:

1. Fiebre de origen desconocido (FOD) clásica, nosocomial, en pacientes inmunocomprometidos y asociada al HIV.

Voy a hacer mención a esta última que es a lo que respecta el paciente en cuestión.

FOD en HIV
La FOD en HIV es un motivo de consulta frecuente y existen numerosas causas que la pueden originar. Su frecuencia depende de múltiples factores como ser el estadio de la infección por HIV y la asociación entre el recuento de CD4 y las enfermedades oportunistas.

Teniendo en cuenta el recuento de CD4 de nuestro paciente (<200 cel/mm3) voy a mencionar a la
histoplasmosis diseminada, la tuberculosis diseminada, la infección por Mycobacterium aviaum complex (MAC) y al linfoma asociado al HIV.

Histoplasmosis diseminada
Es una enfermedad oportunista causada por el Histoplasma capsulatum. Afecta a múltiples órganos, tanto hígado, bazo, medula ósea y piel. En los pacientes con SIDA, el 80% tienen manifestaciones cutáneas. Es potencialmente mortal y es la segunda micosis más frecuente en Argentina. Debe ser considerada como diagnóstico diferencial en pacientes con HIV con fiebre y menos de 150 CD4.
El diagnostico se realiza mediante métodos microbiológicos directos y a través de biopsias mediante coloraciones especiales.

Tuberculosis en HIV
Es la infección oportunista más común en HIV y la principal causa de muerte asociada. El HIV aumenta hasta 50% las probabilidades de padecerla y también de presentar recaídas, al producir la declinación de los linfocitos CD4, células de crucial importancia en el inicio y mantenimiento de la respuesta inmune.
Cuando el recuento de linfocitos es menor de 200 cel/ul, las manifestaciones clínicas son inespecíficas, se presentan con fiebre, adenopatías, esplenomegalia.
El diagnostico se realiza identificando al bacilo acido alcohol resistente a través de la coloración de Ziehl-Neelsen y el cultivo de Löwestein-Jensen en las muestras tomadas.

Mycobacterium avium (MAC)
Es una de las principales causas de infección por micobacterias no tuberculosas en los pacientes
en estadio SIDA. Las principales vías de ingreso son la mucosa intestinal y la respiratoria. En los
pacientes con HIV estadio SIDA se manifiesta como fiebre, dolor abdominal, diarrea, pancitopenia,
hepato/esplenomegalia y aparece cuando el recuento de CD4 es menor a 50. Podemos aislar al bacilo mediante el cultivo de las heces, y a través de hemocultivos que son positivos hasta en el 95% de los casos con infección diseminada.

Linfoma en HIV
La infección por HIV aumenta entre 100 a 200 veces el riesgo de padecer una neoplasia linfoide.
Los linfomas no Hodking son la segunda neoplasia más frecuente en estos pacientes, seguido del Sarcoma de Kaposi. Se presentan en etapas avanzadas de la enfermedad y muchas veces se los encuentra en formas extra ganglionares, como ser en el aparato digestivo, piel, medula ósea y sistema nervioso central. El bajo recuento de CD4 (menor a 200), la infiltración de la medula ósea y las citopenias son hallazgos comunes en el momento del diagnóstico y agravan el pronóstico.
El diagnostico se realiza mediante el examen histológico de las biopsias realizadas.

Teniendo en cuenta el foco positivo para tuberculosis los hallazgos al examen físico, analítico considero a la TBC, al MAC y al linfoma como uno de los probables diagnósticos posibles.

En segundo lugar quiero hacer referencia a los hallazgos analíticos que presenta nuestro paciente y por eso me voy a referir a su pancitopenia.

Se define como el valor de hemoglobina menor de 13 g/dl en varones, y menor de 12 g/dl en mujeres, recuento de leucocitos menor a 4500 cel/mm3 y plaquetas menores a 150000 cel/mm3.

Se clasifica según la analítica en leve, moderada o severa.
Se considera leve cuando los leucocitos son mayores a 2500 cel/mm3, el hematocrito mayor a 26 %, y las plaquetas mayor a 75000; severa como la que presenta nuestro paciente en discusión cuando los leucocitos se encuentren por debajo de 1500 cel/mm3, hematocrito por debajo de 20%, y plaquetas por debajo de 45000 cel/mm3.

También se la puede clasificar de acuerdo a su etiología en central y periférica según excita o no disminución de las células hematopoyéticas en la medula ósea. Aunque en ocasiones las patologías que infiltran la medula ósea también pueden hacerlo en hígado y bazo generando hiperesplenismo como causa de pancitopenia periférica.

Pancitopenia en HIV
Las alteraciones hematológicas se encuentran entre las complicaciones más frecuentes del HIV, especialmente en estadios avanzados de la enfermedad siendo causa común de mortalidad. La etiología suele ser multifactorial. La anemia es la anormalidad más prevalente, y está significativamente asociada a un riesgo aumentado de muerte, independientemente de la carga viral y el recuento de linfocitos T CD4.

Pueden ser secundarias:

 drogas,
 infecciosas: parvovirus B19, histoplasmosis, MAC, tuberculosis, HIV,
 neoplásicas: LNH, enfermedad de Hodking,
 hiperesplenismo,
 síndrome hemofagocítico.

Para el estudio de nuestro paciente, teniendo en cuenta la pancitopenia, las visceromegalias y la fiebre de origen desconocido, considero de suma importancia realizar una punción aspiración de medula ósea.

Estudios demuestran que el análisis de la medula ósea en los pacientes con HIV que presentan fiebre y pancitopenia, pueden llegar al diagnóstico en un 30% de los casos.

Breve mención a una patología poco frecuente pero que debemos sospechar como ser el Síndrome hemofagocítico.

Se produce por una respuesta inmunología desproporcionada e infectiva consecuencia de la activación de células Natural killer que producen la sobreestimulación, proliferación y migración ectópica de los linfocitos T.

Es una entidad multifactorial, requiere alto índice de sospecha y puede presentarse con fiebre, hepatoesplenomegalia, pancitopenia y adenopatías.

Debe cumplir con los siguientes criterios (deben reunirse por lo menos 5):
- Fiebre
- Esplenomegalia
- Citopenias (>2 series): hemoglobina <9 g/dl, plaquetas <100000 elementos/mm3, neutrófilos < 1000 elementos/mm3.
- Triglicéridos en ayunas >265 o fibrinógeno <150
- Ferritina >500 ug/l
- Hemofagocitosis en medula ósea

En conclusión:
Estamos ante un paciente varón de 46 años con HIV con bajo recuento de CD4 que se presenta con un cuadro de fiebre de origen desconocido, hepatoesplenomegalia, pancitopenia y noción de foco positiva para TBC. Considero que las probables etiologías en este paciente son las enfermedades oportunistas y las neoplasias asociadas al HIV. Considero que la PAMO es de suma importancia y podría orientarnos hacia el diagnostico en este paciente. En caso de no esclarecer la etiología del cuadro, considero avanzar con más estudios complementarios como ser video endoscopia digestiva alta, video colonoscopia y punción biopsia hepática. En el caso de que el paciente corra riesgo de vida, planteo como posibilidad iniciar tratamiento empírico.

Bibliografía:

SEBASTIAN A. MATHURIN, SERGIO LUPO, HECTOR O. ALONSO. “FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN PACIENTES HIV”. MEDICINA (Buenos Aires) 2000; 60:623-630.

S. Anuradha1, Sandeep Ghosh1, Richa Dewan1, Ravinder Kaur2 and K. RajeshwariS. Anuradha1, Sandeep Ghosh1, Richa Dewan1, Ravinder Kaur2 and K. RajeshwariS. Anuradha1, Sandeep Ghosh1, Richa Dewan1, Ravinder Kaur2 and K. RajeshwariS. Anuradha, Sandeep Ghosh, Richa Dewan, Ravinder Kaur and K. Rajeshwari. “Fever of
Unknown Origin (FUO) in HIV Infection in the Era of Antiretroviral Treatment (ART) in India:
Development of a Simple Diagnostic Algorithm.” Article  in  British Journal of Medicine and Medical
Research · January 2015.

Javier Severini, Carolina Tardío, Mariana Bellantig Tardío, Mariana Cusumano, Vanesa Dolce, Daniela Perotti, Georgina Grossi, Fabián Trivisonno, Julio Miljevic. Hospital Juan Bautista Alberdi.
Rosario. “Abordaje del paciente con pancitopenia.” Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica
Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario. Año 2010.

Héctor Manuel Madrigal–Jiménez y Gabriela Hernández–Rivera. “Utilidad del estudio microscópico
de medula ósea en pacientes con infección por VIH y pancitopenia.” Gaceta Médica de México.
Febrero 2006.

María Victoria Sgro. “Utilidad Diagnóstica del Estudio de Médula Ósea en Pacientes con Infección
por VIH.” Primera Cátedra de Clínica Médica. Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Clínica
Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Santa Fe. Argentina.

Corti M., Villafañe M.F. “Linfomas No Hodgkin asociados al SIDA”. Sociedad Argentina de Hematología. Mayo - Agosto 2013.

J. Úriz, J. Repáraz, J. Castiello, J. Sola. “Tuberculosis en pacientes infectados por el VIH.” Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Vol. 30, Suplemento 2. 2007.

FL. Lado Lado, A Cabarcos Ortiz de Barrón, AL. Golpe Gómez, MJ. Ferreiro Regueiro, ML. Pérez del Molino, JR. Antúnez López. “Tuberculosis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.” Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Departamento de Medicina. Santiago de Compostela. La Coruña. Med Integral 2002.

Diego Pietrobon, Liliana Negro-Marquínez, Jorge Kilstein, Jorge Galíndez, Alcides Greca, Carlos Battagliotti. “Histoplasmosis diseminada y sida en un hospital argentino: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento.” Unidad de Retrovirus. Hospital Eva Perón. Granadero Baigorria.
Argentina. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004.

Ticona-Huaroto C, Astocondor-Salazar L, Montenegro-Idrogo J, Valencia-Mesias G, Soria J.
“Infección por el complejo Mycobacterium avium-intracellulare en pacientes con VIH/SIDA en un
hospital peruano: una serie de casos.” Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2017.

Itziar Astigarraga, Luis I, Gonzalez-Granado, Luis M. Allende, Laia Alsina. “Síndromes
hemofagocíticos: la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces.” Anales de Pediatría.
Agosto 2018.

Karla Adriana Espinosa Bautista, Pamela Garciadiego Fossas y Eucario León Rodríguez.
“Síndrome hemofagocítico. Conceptos actuales.” Gaceta Médica de México. 2013.

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo