Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |
Enfermedad actual:
Comienza hace cuatro meses con astenia, disnea clase funcional III, tos seca y pérdida de peso no cuantificada. De un mes de evolución refiere sensación subjetiva de fiebre, sudoración nocturna, mialgias a predominio de miembros inferiores y episodios aislados de diarrea con proctorragia y epistaxis, que cedieron espontáneamente. De días de evolución refiere disuria.
Antecedentes personales:
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VIH diagnosticado a los 18 años, en tratamiento irregular con Emtricitabina/tenofovir, raltegravir, dorunavir/ritonavir. Últimos CD4 105 cel. (20/10/20).
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Cirrosis (Child B) por VHC y VHB, diagnosticadas en el año 2001.
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Probable uveítis posterior por toxoplasmosis en ojo izquierdo diagnosticado en el año 2017 y en seguimiento en el Servicio de Oftalmología.
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Hemorragia digestiva alta secundaria a úlcera gástrica en el año 2016.
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Ex-tabaquista de 3 paquetes/año, por 20 años
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Etilista de 360 gr desde hace 20 años. Hace seis meses que no consume alcohol.
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Consumidor de larga data de cocaína y marihuana en los primeros años por via EV. Dejó de consumir cocaína hace 5 años.
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Alérgico al naproxeno.
Antecedentes familiares:
Examen físico:
Impresión general: paciente lúcido, adelgazado, con mal estado general.
Signos vitales: TA 140/60 mmHg, FC 120 lpm, FR 30 rpm, T° 37.3 ºC, SatO2 97 % al (0.21).
Piel: palidez cutáneo mucosa generalizada.
Sistema ganglionar: no se palpan adenopatías.
Cabeza: normocéfalo.
Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas y reactivas. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis
Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en mal estado general. Mucosas semihúmedas. Conducto auditivo externo: permeables sin secreciones ni otorrea.
Cuello: cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos conservados, sin soplos. Ingurgitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio.
Tronco: Columna: sonora sin desviaciones indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
Tórax: Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal con buena mecánica ventilatoria, sin tiraje ni reclutamiento, con vibraciones vocales conservadas. Excursión de bases conservadas. Expansión de bases y vértices conservada, sonoridad conservada, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Región Precordial: no observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos sin soplos ni R3 y R4.
Abdomen y genitourinario: globuloso, sin signos de circulación colateral ni cicatrices. Ruidos hidroaéreos conservados. A la palpación hepatomegalia a 4 traveses de dedo del reborde costal, de bordes lisos, levemente doloroso a la palpación. Esplenomegalia a 3 traveses de dedo del reborde costal, bordes lisos, levemente doloroso a la palpación. A la percusión, matidez en hemiabdomen superior. Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad activa y tono conservados. Reflejos osteotendinosos y cutáneo-abdominales conservados. Babinsky y Hoffman negativos. Marcha conservada. Pruebas cerebelosas conservadas. Sensibilidad táctil y termoalgésica conservadas; vibratoria, no se realiza por falta de elementos.
Extremidades: superiores: hipotróficas. Tono, sensibilidad, temperatura y pulsos conservados. Inferiores: hipotróficas. Tono, sensibilidad, temperatura y pulsos conservados. Sin edemas. Homans y Ollows negativos.
Genitales: sin lesiones aparentes.
Exámenes Complementarios previos:
Un mes previo a la consulta:
- Antígeno de Superficie VHB (HBsAg): no reactivo
- Anticuerpo anticore totales: reactivo.
- Anticuerpo anti HBsAg: menor a 10mUI/ml
- Cultivo de materiales respiratorios: escasa cantidad de cocos gram positivos en cadenas. Regular cantidad de cocos gram positivos en diplos. Escasa cantidad de diplococos gram negativos. Escasa cantidad de bacilos gram negativos.
- Cultivo de micobacterias: no se observan bacilos ácido alcohol resistente en 100 campos observados. Muestra representativa en dos oportunidades.
Dos meses previos a la consulta:
- Carga viral de VIH: menor a 20 copias/ml.
Exámenes Complementarios:
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Ingreso Día 0
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Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
Día 4 |
Hemoglobina (g/dL) |
5.7 |
4.5 |
4.6 |
5.8 |
5.5 |
Hematocrito (%) |
18 |
15 |
15 |
18 |
17 |
Glóbulos blancos (/mm) |
6600 |
3940 |
4180 |
3750 |
3400 |
Plaquetas (/mm) |
24000 |
20000 |
45000 |
30000 |
48000 |
Glicemia (mg/dl) |
88 |
84 |
88 |
118 |
75 |
Urea (mg/dl) |
55 |
76 |
74 |
51 |
47 |
Creatinina (mg/dl) |
1.77 |
1.69 |
1.4 |
1.35 |
1.13 |
Sodio (mEq/l) |
127 |
136 |
129 |
130 |
135 |
Potasio (mEq/I) |
4.26 |
3.75 |
3.23 |
3.11 |
3.45 |
Cloro (mEq/l) |
94 |
103 |
96 |
101 |
106 |
VES (mm/1° hora) |
>120 |
35 |
- |
- |
- |
Bilirrubina total (mg/dL) |
1.94 D.1.69 |
2.13 |
3.8
D.3.37 |
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- |
TGO (UI/L) |
19 |
18 |
29 |
- |
- |
TGP (UI/L) |
10 |
9 |
7 |
- |
- |
FAL (UI/L) |
125 |
105 |
111 |
- |
- |
GGT (UI/L) |
26 |
20 |
- |
- |
- |
Amilasemia (UI/l) |
35 |
- |
- |
- |
- |
CPK (UI/l) |
57 |
- |
17 |
- |
- |
LDH (UI/l) |
285 |
- |
230 |
- |
- |
Proteínas totales (mg/dl) |
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5.5 |
- |
- |
Albuminemia (mg/dl) |
2.6 |
- |
2.1 |
- |
- |
Calcemia (mg/dl) |
8 |
- |
- |
- |
- |
Fosfatemia (mg/dl) |
3.5 |
- |
- |
- |
- |
Magnesemia (mg/dl) |
2.2 |
- |
- |
- |
- |
PCR (mg/dl) |
120.2 |
- |
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- |
TP (seg) |
- |
55 |
- |
- |
- |
KPTT (seg) |
- |
33 |
- |
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Radiografía de tórax (día 0): índice cardiotorácico conservado. Senos costofrénico libres. Impreionan radioopacidades bilaterales, multinodulillares. (Imagen 1)
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Ecografía abdomino-renal (día 0): hepatomegalia, mide 166 mm. Presenta a nivel del segmento VI, imagen hiperecogénica sin sombra acústica posterior, de contornos definidos, la cual mide 12 mm, compatible con hemangioma. Esplenomegalia, de parénquima homogéneo. Mide 188 mm. Vejiga: se visualiza contenido líquido con contenido puntillar ecogénico en suspensión. Resto sin alteraciones.
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Orina completa (día 0): color pardo, opalescente, densidad 1017, pH 5, proteinuria 1.35 g/l, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares 1+, urobilinas 2+, hemoglobinuria 4+, hematíes urinarios >20, leucocitos abundantes, piocitos abundantes, células epiteliales 4-5, 1-2 cilindros granulosos por campo. Sodio en orina aislada 26 mEq/l, úrea en orina aislada 1567 mg/dl, cloro en orina aislada 11 mEq/l, creatininuria (orina aislada) 61.01 mg/dl, potasio en orina aislada 36.11 mEq/l. Proteinuria en orina aislada 1.35 g/l. Índice Proteinuria/Creatininuria (IPC) 2212.8 mg/g creat. FENA 1.14 %
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Electrocardiograma (día 0): ritmo regular, sinusal. FC 110, PR 0.16, QRS 0.120, QT 0.40. Sin signos de isquemia aguda.
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Estudio metabólico del hierro (día 0): ferremia 23 mcg/l, TIBC 161 mcg/dl, saturación de transferrina 14.3, Ferritina 1531 ng/ml.
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Hemocultivos (día 0): 2 de 2 positivos. Escherichia coli. SENSIBLE: cefazolina, amikacina, ampicilina, ampicilina/sulbactam, cefepime, cefotaxima, ceftazidima, ciprofloxacina, gentamicina, piperacilina tazobactam, trimetoprima sulametoxazol.
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Urocultivo (día 0): se obtuvo crecimiento de >100.000UFC de Escherichia coli SENSIBLE: cefazolina, amikacina, ampicilina, ampicilina/sulbactam, cefepime, cefotaxima, ceftazidima, ciprofloxacina, gentamicina, piperacilina tazobactam, trimetoprima sulametoxazol.
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Recuento de CD4 (día 0): 105 cel/ul.
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PCR SARSCOV 2 (día 0): no detectable.
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Frotis de sangre periférica (día 1): microhematocrito 15%, Hipocromía ++/+++, macrocitosis +, microcitosis +, leucocitos 4500, 74% neutrófilos segmentados, 12% linfocitos, 12% monocitos, 2% células irritativas. Vacuolización citoplasmática. Plaquetas 42000 (macroplaquetas). Conclusión: Anemia microcítica hipocrómica. Signos reactivos de proceso infeccioso en curso. Plaquetopenia. Presenta una anemia mixta.
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Tomografía de tórax de alta resolución (día 2): aorta torácica elongada. Inversión de relación aórtico-pulmonar. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de bullas y de enfisema paraseptal, panlobulillar y centrilobulillar, este último a predominio de segmentos declives. A nivel subpleural de los segmentos apical y postero-basal de LID se visualiza área de aspecto denso y de contornos irregulares asociado a retracción de vasos adyacentes, compatible con tractos fibrocicatrizales y atelectasias subsegmentarias. Se observan otros tractos densos fibrorretractiles bibasales. Granuloma calcificado de 5mm en segmento anterior del lóbulo superior izquierdo. No se observa derrame pleural. Presencia de estructuras ganglionares aumentadas en número a nivel axilar bilateral, laterotraqueales altas, bajas y en mediastino superior. Estos últimos impresionan constituir conglomerado ganglionar. Adenomegalia subcarinal que alcanza los 11mm. Impresiona hepato-esplenomeglia.(imagen 2)
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Cito-fisicoquímico de líquido ascítico (día 3): limpido, glucosa 1.21g/l, proteínas 11.3g/l, albúmina 5.2, colesterol 10mg/dl, triglicéridos 30, amilasa 50, LDH 95, reacción de rivalta negativa, no se pudo realizar conteo de elementos por presencia de hematíes. GASA 1.58
Evolución:
A su ingreso por presentar síntomas urinarios y registros febriles se toman hemocultivos y urocultivo y con el aislamiento de una escherichia coli por lo que se instaura tratamiento con ampicilina sulbactam. Por hallazgos anormales en la radiografía de tórax, se solicita tomografía de alta resolución de tórax la cual no avala proceso infeccioso respiratorio agudo o crónico.
Al presentar en laboratorio del día cero y en los sucesivos pancitopenia se solicita evaluación al servicio de hematología quienes plantean realización de punción de médula ósea. Por severa anemia y plaquetopenia requirió en varias oportunidades transfusión de glóbulos rojos y plaquetas.
En el día 3 de internación agrega ascitis y edemas en miembros inferiores asociado a dolor abdominal por lo que se realiza paracentesis evacuadora descartándose proceso infeccioso. Se instaura tratamiento con albumina y furosemida presentando buena respuesta terapéutica.
Actualmente evoluciona con un registro febril diario, taquipneico y con persistencia de la astenia.
Estudios complementarios pendientes:
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Imágenes del caso
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