Varón de 56 años con bacteremia a Staphylococcus aureus y paraplejía

Enfermedad actual:

Paciente masculino de 56 años es traído en silla de ruedas a la guardia externa por cuadro clínico de 1 semana de evolución caracterizado por dolor en pie y pierna derecha posterior a traumatismo en contexto laboral.

Al interrogatorio dirigido refiere inicio súbito de dolor lumbar, no irradiado, a las 48 hs posteriores al traumatismo agregando impotencia funcional con dificultad en la sedestación y deambulación por lo que relata exceso de cargas sobre miembro superior derecho para lograr sedestación. Además por aumento de intensidad del dolor del miembro inferior derecho fue asistido por empresa de medicina domiciliaria, recibiendo analgesia y corticoides intramusculares por 3 días consecutivos, sin mejoría. Ante la persistencia de la sintomatología decide consultar en nuestra institución. Niega fiebre, dolor torácico, disnea, vómitos y otros síntomas acompañantes.

Cabe destacar que presenta antecedente de herida de arma de fuego con presencia de proyectil alojado a nivel lumbosacro.

Antecedentes personales:

• Ocupación: empleado en cochera de autos.
• Enfermedades del adulto:
  • Alejado de controles de salud. Niega enfermedades conocidas.
  • Obesidad
• Internaciones previas: ver antecedentes quirúrgicos.
• Antecedentes Traumáticos: ver antecedentes quirúrgicos.
• Antecedentes Quirúrgicos:
  • Herida de arma de fuego en abdomen en el año 2010.
  • Herida de arma blanca en hombro derecho en el año 2011.
• Antecedentes Familiares: padre y madre fallecidos de causa desconocida, sin más datos.
• Antecedentes Alérgicos: niega
• Medicación habitual: diclofenac ocasional.
• Vacunación: 5 dosis vacunas Covid-19
• Hábitos tóxicos: consumo de alcohol diario hace 2 meses (750 ml de vino tinto por día). Marihuana fumada y cocaína inhalada ocasionalmente. Niega tabaquismo.

Antecedentes familiares:

• Padre: fallecido sin más datos 
• Madre: fallecido sin más datos

Exámenes complementarios previos:

Radiografía de pelvis (Diciembre de 2021 - Anexo A): Simétrica y bien centrada. Estructuras óseas (ilion, isquion, pubis, sacro y cóccix) de morfología y densidad mineral conservadas, sin trazos de fractura ni lesiones líticas/blásticas. Articulaciones coxofemorales, sacroilíacas y sínfisis del pubis con espacios interlineales conservados y superficies articulares regulares. Se evidencia imagen de densidad metálica (compatible con proyectil de arma de fuego) proyectada a nivel de la quinta vértebra lumbar (L5).

EXAMEN FÍSICO:

• Impresión general: Regular estado general. Síndrome confusional hiperactivo con episodios de excitación psicomotriz durante interrogatorio y examinación física.
• Signos vitales: TA 100/60 mmHg, FC 100 lpm, FR 30 rpm, T° 38º C, SatO2 94% (0,21), tiempo de relleno capilar < 3 segundos.
   

Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.

• Cabeza: Ojos: inyección conjuntival. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco:  diámetro  anteroposterior  normal,  sin  cicatrices.  Columna:  sonora,  indolora. Puño-percusión: no realizado por imposibilidad de movilizar al paciente.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, con reclutamiento abdominal sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Hipoventilación generalizada.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen globuloso a expensas de panículo adiposo, sin estigmas de circulación colateral. Cicatriz mediana umbilical. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Marcha: conservada con dificultad por dolor e impotencia funcional. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Cicatriz a nivel de hombro derecho a correlacionar con antecedentes quirúrgicos. Tono y trofismo conservados. Impotencia funcional en miembro superior derecho a nivel proximal en contexto de dolor. Excoriaciones descamativas y eritema en el antebrazo homolateral. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: signos de insuficiencia venosa crónica (terrenos varicosos y coloración ocre) en ambos miembros inferiores. Miembro inferior derecho: presenta edema con fóvea 3+, asociado a placa eritematosa de bordes mal definidos en la región tibial distal y una lesión costrosa redondeada de 1 cm de diámetro sobre la cara lateral externa. Presenta flictena hemorrágica en la cara anterointerna del pie derecho junto a un hematoma en la región plantar homolateral. Impresiona diferencia de diámetro significativa en miembros inferiores a expensas del derecho. (Anexo B).
• Región perineal y genital: sonda vesical con hematuria leve. Sin lesiones evidentes.

Exámenes Complementarios:

Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) CKD-EPI (Día 0): 26.02 ml/min/m2 sup

• Dosaje Dímero D (Día 0): 2675 ng/ml
• Electrocardiograma 12 derivaciones (Día 0): ritmo regular sinusal, FC 100 lpm, eje cardíaco 40°, intervalo PR 0.12 seg, segmento QRS 0.08 seg, intervalo QT 0.28 seg. Sin signos de isquemia o arritmias aparentes.
• Ecografía renal bilateral (Día 0): sin hallazgos patológicos.
• Ecografía por compresión de miembro inferior derecho (Día 0): compresión fémoro-poplítea adecuada.
• Radiografías de pie y tercio distal de tibia derecha (Día 0): sin signos radiológicos de fractura ni de rarefacción ósea aparente.
• Orina completa (Día 0): proteinuria 1.33 (g/l), glucosuria 0.27 (g/l), +20 hematíes x campo de 400x, 4-6 leucocitos x campo de 400x, piocitos no se observan , células epiteliales no se observan, cilindros no se observan.
• Índices urinarios (Día 0):

• AngioTAC de tórax con protocolo para TEP (Día 0): No se observan defectos de relleno endoluminales en el tronco de la arteria pulmonar, ni en sus ramas principales, segmentarias o subsegmentarias. El tronco de la arteria pulmonar presenta calibre conservado. La relación VD/VI se encuentra dentro de los parámetros normales. Tráquea y bronquios principales permeables, de calibre normal. Cardiomegalia. Opacificaciones parcheadas en vidrio esmerilado con engrosamiento de los septos inter e intralobulillares, de aspecto denso fibroso bibasal, en probable relación con proceso inflamatorio infeccioso. Ateromatosis aórtica parietal calcificada con aorta de trayecto flexuoso. Fenómenos artrodegenerativos del raquis dorsal. No se visualiza derrame pleural ni pericárdico. Sin adenomegalias mediastino-hiliares, supraclaviculares, axilares ni en cadenas mamarias internas. En los cortes efectuados en abdomen superior no se evidencian hallazgos patológicos. Impresión diagnóstica: Sin evidencia de tromboembolismo pulmonar. Cardiomegalia. Opacidades pulmonares bibasales de probable origen inflamatorio-infeccioso. Ateromatosis aórtica calcificada y cambios degenerativos del raquis dorsal.
• Hemocultivos x2 (Día 0): Staphylococcus aureus meticilino sensible (9.50 hs).
• Serologías (Día 1): Ac. anti HIV-1/2 y Ag. p24 de HIV no reactivo, HBsAg y aHCV no reactivos. Anticuerpos anti-HBsAg <2.00 UI/l. VDRL reactiva en 128 dils, anticuerpos anti Treponema pallidum reactivo.
• POCUS - Ecografía a pie de cama (Día 1): patrón B pulmonar. Buena contractilidad miocárdica cualitativa y relación VD/VI. VTI Ao 19. VCI 23mm con colapso inspiratorio, sin líquido libre abdominal.
• Tomografía de COLUMNA LUMBOSACRA (Día 1 - Anexo C): Artefacto metálico en el espesor del tejido subcutáneo lumbosacro. Impresión de espondilolisis a nivel de L5, a tener en cuenta dado que corresponde al nivel del artefacto mencionado. Articulaciones interapofisarias sin signos de artrosis significativa. Diámetros del canal raquídeo dentro de límites normales. Forámenes de conjunción permeables, sin compromiso óseo. Articulaciones sacroilíacas simétricas, de amplitud normal.
• Hemocultivos x 3 (Día 1): negativos en curso
• Dosaje de Vancomicina (Día 2): 32.50 ug/ml (Valores de referencia - Rango terapéutico: Valle 5-10 ug/ml, Pico 20-40 ug/ml).
• Hemocultivos x 2 (Día 4): negativos en curso
• Tomografía de columna cervical con contraste (Día 6): Estudio marcadamente artefactado. Lordosis cervical rectificada. El atlas es de morfología y situación conservada, no evidenciándose alteraciones densitométricas en su interior, ni lesiones postraumáticas.La apófisis odontoides es de morfología y densidad normales. La articulación atlanto-odontoidea es de características normales. Osteofitos anterior y marginales a nivel de C4, C5, C6 y C7, asociado a disminución de los espacios intervertebrales de C3-C4,,C4-C5, C5-C6, C6-C7 y C7-C8, a predominio anterior. El conducto raquídeo es de dimensiones conservadas. Incremento en el espesor de los tejidos blandos paraespinales y prevertebrales en topografía del mediastino posterosuperior sin franco refuerzo post contraste EV.
• Tomografía de columna dorso-lumbosacra con contraste (Día 6): Estudio marcadamente artefactado. La cifosis dorsal se encuentra conservada. Eje dorsal respetado. Osteofitos anterior y marginales a nivel de T3 a T12 asociado a irregularidad de los platillos vertebrales. También se destaca osteofitos posterior del cuerpo vertebral T12. Incipientes cambios nitrogenados en espacio interdiscal T10-T11. El resto de los espacios discales visualizados son de altura conservada. No se observan signos de protrusiones ni hernias discales. El conducto raquídeo es de dimensiones conservadas.No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos perivertebrales.La lordosis lumbar se encuentra conservada. Eje lumbar respetado. Se visualizan 5 cuerpos vertebrales de características lumbares. Osteofitos anteriores y posteriores de L1 a L5, asociado a marcada irregularidad de platillos vertebrales, como así también disminución de los espacios intervertebrales, destacándose cambios nitrogenados a nivel de L1-L2 y L4-L5. Pequeñas geodas en cuerpos vertebrales de L1 L5, de mayor jerarquía a nivel de L2 y L3. Lisis ístmica bilateral de L5. El conducto raquídeo es de dimensiones conservadas. Elemento de alta densidad en el espesor del TCS a nivel lumbar, a la altura de L5, que determina artefactos a dicho nivel. Sin refuerzo anómalo post contraste EV.

Evolución:

A su ingreso en guardia externa, por cuadro compatible con sepsis (NEWS 2 riesgo alto) con sospecha de ser secundario a infección de piel y partes blandas acompañado de falla renal, se indica fluidoterapia y antibioticoterapia empírica con vancomicina y piperacilina-tazobactam previa toma de hemocultivos. Por presentar diferencia de diámetro del miembro inferior derecho respecto al contralateral, sin signos ecográficos de trombosis venosa, pero con valor de dímero D elevado, se solicita angiotomografía la cual no observa signos compatibles con TEP. Ante persistencia de parámetros compatibles con shock séptico y signos de insuficiencia respiratoria se decide su pase a Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Cabe destacar que durante su estancia en área de guardia externa el paciente logró sedestación y marcha por sus propios medios aunque con dificultad por dolor e impotencia funcional.

En UTI inicia noradrenalina, tras expansión con 1500 ml cristaloides, la cual se suspende a las 16 hs por hemodinamia estable y diuresis óptima. Además se realiza prueba hipertensora para aumento de presión de perfusión medular sin cambios al examen físico. Evoluciona febril persistente, y se continúa vancomicina por infusión continua y meropenem, suspendiendo piperacilina-tazobactam. Por presentar signos de sobrecarga pulmonar por POCUS se inician diuréticos de asa. A la exploración física se constata cuadro de paraplejía y arreflexia osteotendinosa en ambos miembros inferiores con esfínter anal tónico y reflejo cremasteriano presente, sumado a abolición de sensibilidad termoalgésica e hipoestesia desde aproximadamente nivel sensitivo T9 hacia distal. Sensibilidad propioceptiva, vibratoria y táctil discriminativa conservada. Se solicita RMI de columna de urgencia, encontrando dificultades técnicas para realización de la misma por características antropomórficas del paciente, por lo que se realiza TAC de columna con contraste. Fue evaluado por el Servicio de Neurocirugía quienes descartan conducta de urgencia.

Hacia el día 2, evoluciona febril persistente, estable hemodinámicamente, sin cambios en examen físico neurológico descripto previamente. Por hallazgo de bacteremia a Staphylococcus aureus meticilino sensible se rota antibioticoterapia a cefazolina, suspendiendo vancomicina y meropenem, con hemocultivos de control negativos y ecocardiograma transtorácico y transesofágico sin vegetaciones valvulares ni otros signos compatibles con endocarditis.

Hacia el día 6 evoluciona con defervescencia de curva febril, estable hemodinámicamente, sin cambios de jerarquía en examen físico neurológico. Se realiza nueva tomografía de columna con contraste EV y se realiza diagnóstico analítico de sífilis indeterminada.

Pendientes:

• Seguimiento de hemocultivos.
• Eventual conducta del Servicio de Neurocirugía.
• Eventual RMI de columna.
• Hemoglobina glicosilada y perfil Lipídico.
• Electromiografía de miembros inferiores.
• Iniciar tratamiento para sífilis.