Mujer de 31 años con fractura en C2 y tumoración laterocervical derecha.

Enfermedad actual:

Mujer de 31 años es derivada desde consultorio del Servicio de Neurocirugía para estudio por fractura cervical con sospecha de origen patológico.

Comenzó con un cuadro de 2 meses evolución caracterizado por dolor cervical progresivo en intensidad que exacerba con los movimientos y mejora con el reposo, sin irradiación y que cede parcialmente con analgésicos comunes, asociado a parestesia facial derecha de carácter intermitente. Refiere haber consultado inicialmente con su médico de cabecera, quien indicó sesiones de kinesiología, sin mejoría del cuadro. Posteriormente por persistencia de los síntomas, consultó con el Servicio de Neurocirugía del Hospital Centenario quienes solicitaron resonancia magnética de columna cervical con hallazgo de fractura en C2, por lo que decide su internación para continuar estudios.

Al interrogatorio dirigido niega debilidad y parestesias en miembros superiores, pérdida de peso, fiebre, astenia y otros síntomas asociados.

Antecedentes personales:

• Enfermedades del adulto:
  • Hipotiroidismo diagnosticado en 2020.
  • Nódulo tiroideo diagnosticado en 2020 cursando su primer embarazo, sin seguimiento posterior.
• Internaciones previas: niega.
• Antecedentes gineco-obstétricos: G2 P1 C1. FUM: 15/08/26. MAC: píldoras anticonceptivas combinadas.
• Antecedentes Traumáticos: refiere un accidente de tránsito auto-auto 15 años atrás con impacto posterior, sin complicaciones.
• Antecedentes Quirúrgicos: cesárea.
• Antecedentes Alérgicos: niega alergias medicamentosas.
• Medicación habitual: levotiroxina 100 mcg/día, píldoras anticonceptivas combinadas, meloxicam 15 mg + pridinol 4 mg 1 comprimido por día.
• Vacunación: refiere calendario completo. SARS-CoV-2 3 dosis.
• Hábitos tóxicos: ex tabaquista de baja jerarquía

Antecedentes familiares:

Padre: vivo, 61 años hipertenso

Madre: viva, 58 años diabética no insulino requirente e hipertensa Hermanas/os: 2 sanos

Hijos/as: 2 hijas sanas

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PREVIOS:

• Resonancia de columna cervical (Septiembre 2026- ANEXO A): El examen muestra cambios en el brillo e intensidad de señal de la médula ósea de C2, que compromete tanto la apófisis odontoides como el cuerpo y pedículos, y apófisis transversas, se observa deformidad en la cara anterior de C2 impresionando acompañada de osteolisis de la cara anterior de odontoides, asociada a solución de continuidad con ligero desplazamiento de la apófisis odontoides en sentido lateral izquierdo. Sugiere descartar en primera instancia fractura de tipo patológica, de probable origen secundario. Se observa desplazamiento lateral izquierda de la apófisis odontoides y trazo de fractura oblicuo en su sector más caudal. Protrusión de fragmento óseo que ocupa el receso lateral izquierdo a nivel C1 -C2. La relación atlanto-odontoidea se muestra respetada. Ligera incurvación del eje con convexidad izquierda. Se observa además ligero desplazamiento anterior de la apófisis odontoides sobre el cuerpo de C2. Si fuese necesario se deberá complementar con contraste para mejor caracterización. El resto de los cuerpos vertebrales muestran brillo e intensidad de señal habitual. Se observa discreta reducción de la amplitud del canal a nivel C2, aunque sin compresión de la médula al momento actual. Los discos intervertebrales muestran brillo e intensidad de señal habitual. Los músculos paraespinales con brillo e intensidad de señal respetada. Se observa una imagen hiperintensa en T2, heterogénea, en relación al lóbulo tiroideo derecho, que se visualiza en forma parcial, a correlacionar con ecografía. Dicha imagen presenta un diámetro al menos de 40 mm. Se destaca aumento de tamaño del lóbulo tiroideo derecho en los segmentos visualizados. Fosa posterior impresiona de características normales.

Examen físico al ingreso:

• Impresión general: Buen estado general.
• Signos vitales: TA 120/80 mmHg, FC 85 lpm, FR 16 rpm, T°35 ºC, SatO2 98% (0.21)

• Piel: sin alteraciones pigmentarias.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico. Presenta collarín cervical. Se observa tumoración en región cervical basal anterior, la misma se palpa de características duro-pétreas, indolora, con un tamaño aproximado de 3 cm x 2 cm. Se ubica a nivel medial-derecho. Espino-palpación positiva a nivel de C2. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No se palpan adenopatías.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.

Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.

• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: no evaluada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
• Región Perineal y Genital: sin lesiones perianales. Vulva e introito sin lesiones ni secreciones. Sin adenopatías inguinales.

Exámenes Complementarios:

ANALÍTICA:

• TSH (Dia 1): 13.96 µUI/ml (VN: 0.27- 4.20)
• T4L (Dia 1): 1.27 ng/dl (VN: 0.93- 1.70)
• Anticuerpos anti tiroglobulina (Dia 1): 76.06 UI/ml (VN: 10.00 - 115.00)
• Tiroglobulina (Dia 1): 29.07 ng/dl (VN: 1.40- 78.00)
• Determinación de PTH intacta (Dia 4): 957.80 pg/ml (VN: 15.00- 65.00)
• Dosaje de Vitamina D (Dia 4): 7.9 ng/ml (Deficiencia menor a 20 ng/ml)
• Acs anti tiroperoxidasa (Dia 6): 333.70 UI/ml (VN: 5.00- 34.00)
• Somatomedina C (Dia 6): 186 ng/ml (VN acorde a sexo y edad: 100-241)
• Prolactina (Dia 6): 26.5 ng/ml (VN: 4.8-23.0)
• Orina de 24 horas (Día 6):

IMÁGENES

• Tomografía de cráneo con contraste EV (Dia 0): sin hallazgos de jerarquía.
• Tomografía de cuello con contraste EV (Dia 0- ANEXO B): Se observa incremento de tamaño del lóbulo derecho tiroideo, el cual presenta un aspecto heterogéneo. Para mejor caracterización complementar con ecografía tiroidea. En topografía de espacio yúgulocarotídeo derecho, se observa lesión ocupante de espacio de límites definidos y morfología ovoidea, que mide 2 cm AP x 2.5 cm T x 3.5 cm L, con realce heterogéneo a expensas de hipodensidades en su interior, siendo éstas probables áreas de necrosis (estructura ganglionar?). Dicho proceso se encuentra en íntimo contacto con el lóbulo derecho tiroideo, al cual desplaza levemente, con la arteria carótida primitiva y la vena yugular interna, sin signos de invasión vascular, con permeabilidad conservada, como así también con la laringe, a la cual desplaza hacia izquierda, generando una mínima reducción de su luz, sin signos de invasión local. Para mejor caracterización complementar con anatomía patológica, salvo mejor criterio médico. Las estructuras vasculares son de calibre y trayecto conservado. No se observan alteraciones a nivel de los grupos musculares. Alteración de la morfología habitual del cuerpo vertebral de C2, y de su apófisis odontoides, con visualización de áreas hipodensas, las cuales le otorgan un aspecto heterogéneo, asociado a la presencia de un tejido con densidad de partes blandas, que infiltra a dicha vértebra y rodeando al canal medular. Teniendo en cuenta los hallazgos previamente mencionados interpreto como secundarismo óseo, en primera instancia.
• Tomografía de tórax con contraste EV (Dia 0): Estructuras ganglionares axilares, láteroaórticas, pretraqueales y subcarinales aumentadas en número, de rango no megálico. Mínimos tractos cicatrizales biapicales. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. No se observa engrosamiento o derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica.
• Tomografía de abdomen y pelvis con contraste EV (Dia 0-ANEXO C): Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran y excretan normalmente la sustancia de contraste. Se observan imágenes compatibles con microlitiasis en grupo calicial superior e inferior bilateral. Se destaca en el grupo calicial medio derecho, una formación litiásica de 8 mm en el plano axial, que determina leve ectasia piélica derecha (13 mm), presentando además realce del urotelio, tras la administración de contraste endovenoso. Quiste simple renal derecho, de 4 mm. Aisladas áreas corticales lineales hipodensas en polo inferior, de aspecto cicatrizal. Estructuras

ganglionares mesentéricas aumentadas en número, de rango no megálico. Abundante residuo fecal en marco colónico. Vejiga de moderada repleción. Es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. Útero en AVF. Imagen redondeada, de aspecto quística anexial derecha, de 3.5 cm AP x 3 cm T. El anexo izquierdo presenta características conservadas. Resto sin hallazgos de jerarquía.

• Ecografía tiroidea con doppler color (día 1): Se evalúa glándula tiroides con transductor de 7,5 Mhz. Glándula tiroides de ubicación cervical conservada, de tamaño aumentado, a expensas del lóbulo derecho. El lóbulo derecho mide: 55 mm DL x 30 mm DAP x 30 mm DT. Parénquima heterogéneo, de aspecto pseudonodular, con aumento difuso de la señal vascular. El lóbulo izquierdo mide: 33 mm DL x 15 mm DAP x 13 mm DT. Parénquima heterogéneo, de aspecto pseudonodular, con aumento difuso de la señal vascular. Istmo sin lesiones. Reparos vasculares conservados. Imagen compatible con adenopatía laterocervical derecha, con cambios quísticos, que mide 40 mm x 26mm
• Radiografía de pie izquierdo y ambas rodillas (día 6-ANEXO D): corticales óseas conservadas, sin trazos fracturarios.
• Resonancia magnética de cráneo y región selar con gadolinio (día 7- ANEXO E): Se realizaron secuencias T1 y T2 a nivel de la hipófisis, que muestran a la glándula levemente aumentada de tamaño, midiendo 8 mm (CC) x 12 mm (AP) x 15 mm (T), presentando intensidad de señal discretamente heterogénea, con realce heterogéneo luego de la administración de contraste EV, sin identificarse francas formaciones nodulares. En la serie post gadolinio la glándula presenta un refuerzo homogéneo. El tallo hipofisario está en la línea media. La neurohipófisis presenta su brillo normal. Las estructuras periselares son de características normales.

OTROS ESTUDIOS:

• Electrocardiograma (dia 8): ritmo sinusal, regular, FC 100 Eje eléctrico: conservado. Segmento PR: 0.08 seg. Complejo QRS: 0.04 seg. Intervalo QT corregido: 361 mseg. Sin signos de isquemia ni arritmias.

Evolución:

Inicialmente se solicitan tomografías de cráneo, cuello, tórax, abdomen y pelvis, y ecografía doppler de la glándula tiroides. Por presentar aumento de TSH se ajusta dosis de levotiroxina y se indica reposición de vitamina D por deficiencia.

Hacia el día 4 se interconsulta con el Servicio de Diagnóstico por Imágenes, quienes luego de reevaluar tomografía y resonancia de cuello previas al ingreso, informan estructura adyacente al lóbulo tiroideo derecho con posible origen en glándula paratiroidea. Además por hipercalcemia y aumento de hormona paratiroidea se inicia tratamiento con fluidoterapia y diuréticos. El día 8 por hipercalcemia severa asintomática, sin complicaciones, con escasa respuesta a tratamiento previo, se realiza dosis única de pamidronato. Fue evaluada además por el Servicio de Dermatología quienes sugieren extracción de nevo adyacente a ombligo con técnica losange, y el Servicio de Endocrinología quienes sugieren realización de RMI de región selar.

Se mantuvo afebril durante toda la internación, con buen control del dolor sin requerimiento de analgesia, con inmovilización cervical con collarín.

Pendientes:

• Dosaje de calcitonina y metanefrinas urinarias.
• Conducta por parte del Servicio de Neurocirugía para fijacion de fractura programada para dia 11
• Conducta por parte del Servicio de Cirugía de cabeza y cuello.
• Losange en nevo adyacente a ombligo por parte del Servicio de Dermatología