Mujer de 70 años con isquemia digital, fiebre prolongada y lesiones ocupantes de espacio en glándulas suprarrenales

“Cuando el sabio señala la luna, el necio mira el dedo.” - Confucio, Siglo V A.C

Enfermedad actual:

Mujer de 70 años de edad consulta por un cuadro de aproximadamente dos semanas de evolución, caracterizado por debilidad y dolor generalizado, en cuyo contexto presenta una caída de propia altura 3 días previos al ingreso a nuestro hospital.

Una semana antes de la consulta agrega cambio de coloración del dedo índice de la mano derecha, con cianosis distal, dolor, hiperalgesia y frialdad.

Al interrogatorio dirigido refiere, además, sensación febril no constatada, intolerancia a la vía oral, náuseas y vómitos de contenido alimentario.

Antecedentes personales:

• Procedencia: Rosario.
• Ocupación: Enfermera. Trabaja en el Hospital Centenario, Servicio de Hemodinamia.
• Médico de cabecera: médico cardiólogo, hemodinamista, trabaja en nuestro hospital.
• Enfermedades del adulto:

Diabetes Mellitus tipo II diagnosticada en el año 2025, sin tratamiento. Hipertensión arterial diagnosticada en el año 2020.

Accidente cerebrovascular isquémico en el año 2024. Enfermedad celiaca

• Internaciones previas:

Hace 2 años: cursó internación en unidad de cuidados intensivos y Unidad Coronaria por

24 hs por accidente cerebro vascular isquémico en región talámica, por lo que realizó antihipertensivos endovenosa (labetalol). Como complicación presentó episodios hipertensivos en sala general debiendo asociar 4 drogas para control de la misma.

• Antecedentes Traumáticos: niega
• Antecedentes Gineco-obstétricos: Gestas 1, partos 1. Menopausia a los 40 años. Sin controles ginecológicos desde hace más de 10 años.
• Antecedentes Quirúrgicos: colecistectomía hace 16 años.
• Antecedentes Alérgicos: niega

Medicación habitual: Losartan 100 mg cada 12 hs, bisoprolol 10 mg cada 12 hs, amlodipina 10 mg/día, aspirina 100 mg/día, rosuvastatina 40 mg/día

• Vacunación: completo (última vacuna antigripal un año atrás)
• Hábitos tóxicos: Tabaquismo (índice tabáquico 20 paq/años).

Antecedentes familiares:

Padre: no recuerda

Madre: fallecida por cáncer cuello útero Hermanas/os: 2 sanos

Hijos/as: 1 con antecedente de asma bronquial

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general.
• Signos vitales: TA 133/70 mmHg, FC 110 lpm, FR 18 rpm, T° 37.1ºC, SatO2 99% (0.21)
• Peso: 62 kg Altura: 1,50 m IMC: 27.5
• Piel: ver examen físico de extremidades. Sin otras lesiones en piel.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular.

Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin R3/R4.

Soplo sistólico 2/6 en foco aórtico.

• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Se objetiva debilidad de predominio en cintura

pelviana, con dificultad para incorporarse sin ayuda. Reflejos conservados. Sin alteraciones sensitivas. Sin signos meníngeos.

• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Presencia de cianosis en última falange de dedo índice derecho asociado a flictenas, frialdad e hiperalgesia. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Sin dolor a la palpación de la masa muscular en muslo ni piernas. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
• Región Perineal y genital: sonda vesical con débito urinario.

Exámenes Complementarios Previos:

• Angio RMI de vasos de cuello con contraste (Agosto 2026): Lado Derecho: Arteria carótida común: Sin particularidades. Bifurcación de la arteria carótida: Sin particularidades. Arteria carótida externa: Sin particularidades. Arteria carótida interna: Sin particularidades. Arteria vertebral: Sin particularidades. Lado izquierdo: Arteria carótida común: Sin particularidades. Bifurcación de la arteria carótida: Sin particularidades. Arteria carótida externa: Sin particularidades. Arteria carótida interna: Sin particularidades. Arteria vertebral: Sin particularidades. Comentario imagenológico: Sin particularidades
• RMI de cráneo con contraste (Agosto 2026): Fosa posterior: cuarto ventrículo: Forma y tamaño habitual. Tronco cerebral: Sin particularidades. Cerebelo: Sin particularidades. Línea media: Sin particularidades. Sistema ventricular supratentorial: Forma y tamaño habitual. Surcos corticales y cisternas: ligera acentuación difusa. No evidencia de lesión extra-axial. Parénquima cerebral: Se observan hiperintensidades puntiformes en secuencias T2 y Flair, comprometiendo la sustancia blanca periventricular y subcortical, asociado a microinfartos lacunares, profundos capsulares y en los ganglios de la base, todo de aspecto vascular crónico. No hay evidencia de lesión isquémica aguda en difusión. No evidencia de hemorragia intra o extracraneana la secuencia de eco de gradiente. En la serie post-gadolinio se observa un pequeño realce dural frontal basal y mediante de 5 x 8 mm, con características probables de pequeño meningioma. No ejerce efecto de masa ni presenta edema. No se observan otros realces patológicos parenquimatosos ni meníngeos. Comentario imagenológico: Alteraciones de sustancia blanca y gris de aspecto microvascular crónico. No evidencia de lesión vascular aguda. Realce dural frontal basal y mediano, con características probables de pequeño meningioma.
• HbA1c (Agosto 2026): 6.6 % (VN 4.0 - 5.6%)
• Tirotrofina plasmatica (Agosto 2026): 7.13 UI/ml (VN 0.27 - 4.20)
• Perfil lipídico (Agosto 2026): Colesterol Total 214 mg/dl, HDL 38 mg/dl, LDL 158 mg/dl, TAG 206 mg/dl.
• Ecografía doppler arterial de miembro superior derecho (Agosto 2026): Arteria subclavia: permeable. Hemodinamia conservada sin signos de estenosis segmentarias.

Arteria axilar: permeable. Hemodinamia conservada sin signos de estenosis segmentarias. Arteria cubital: permeable. Hemodinamia conservada sin signos de estenosis segmentarias. Arteria radial: permeable. Hemodinamia conservada sin signos de estenosis segmentarias.

Exámenes Complementarios:

ANALITICA

• Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (Día 0): 17 ml/min/m2 sup
• Orina completa (Día 0): color ambar, aspecto límpido, densidad 1017, pH, proteinuria 0.22 (g/l) , glucosuria ND, cetonuria ND, pigmentos biliares 1+, urobilinas normal, hemoglobinuria 2+, hematíes x campo de 400x 0-1, leucocitos x campo de 400x 2-3, piocitos ND, células epiteliales x campo de 400x 4-6, aislados cilindros hialinos. Observaciones: mucus.
• Índices urinarios (Día 0):

• Serologías (Día 5): HIV, HBsAg no reactivo, Acs anti HBsAg 36.57ui/l VHC no reactivo, VDRL no reactivo.
• Acs anti tiroperoxidasa (aTPO) (Día 6): 5.54 Ul/ml (VN 5.00 - 34.00)
• Acs anti tiroglobulina (aTG) (Día 6): 16.46 UI/ml (VN 10.00 - 115.00)
• Alfa fetoproteína (Día 6): 2.49 (VN 0.70 - 7.10 )
• CA 19.9 (Día 6): 8.38 (VN: 0.60 39.00)
• Antígeno carcinoembrionario CEA (Día 6): 1.79 (VN 0.20 - 3.40)
• Complementemia C3 (Día 6): 125 mg/dl (VN 103 - 145)
• Complementemia C4 (Día 6): 45 mg/dl (VN 20 - 50)
• FAN (Día 6): negativo
• IgG e IgM anti cardiolipinas (Día 6): pendiente
• Anticuerpos anti Beta 2 glicoproteínas 1 (Día 6): pendiente
• ANCA (IFI) P y C (Día 6): pendiente
• Anticuerpos anti Mitocondriales (aMIT) (Día 9): negativo
• Anticuerpos anti músculo liso (aML) (Día 9): negativo
• Acs anti microsomales de hígado y riñón (aLKM) (Día 9): negativo
• Citomegalovirus anticuerpos IgM (Día 9): pendiente
• Virus Epstein Barr IgM (Día 9): pendiente

IMÁGENES

• Radiografía de tórax frente/perfil (Día 0): centrada, índice cardiotorácico impresiona aumentado, senos costofrénicos impresionan libres. Presenta tenue infiltrado bilateral difuso.
• Ecografía abdominal (Día 0):HÍGADO: Se visualiza en íntimo contacto con el lóbulo derecho, una imagen redondeada, ligeramente heterogénea, isoecogénica con el parénquima hepático, impresionando depender del mismo, sin vascularización al Doppler color, que mide 57 mm x 59 mm x 42 mm. Se sugiere estudio de mayor complejidad a fin de mejor caracterización. VESÍCULA: colecistectomizada. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: no visualizado por abundante meteorismo. BAZO: no se observa esplenomegalia. RIÑÓN DERECHO: situación, morfología y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo.ECM conservado. No se observan imágenes de urolitiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación, morfología y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. ECM conservado. No se observan imágenes de urolitiasis. No se visualiza líquido libre al momento del estudio.
• Tomografía de tórax con contraste (Día 3): Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Ateromatosis parietal calcificada del cayado aórtico. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. Calcificaciones coronarias. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Se visualizan múltiples micronódulos mixtos de distribución difusa bilateral, asociados a tenues áreas en vidrio esmerilado adyacentes. Hallazgos de etiología inespecífica. Considerando los hallazgos suprarrenales y renales a continuación descriptos, no se descarta compromiso pulmonar en el contexto de proceso linfoproliferativo. Atelectasias laminares basales izquierdas. No se observa engrosamiento o derrame pleural. Cambios degenerativos raquídeos.
• Tomografia de abdomen y pelvis con contraste (Día 3): Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. No se evidencian alteraciones calicopiélicas ni ureterales. Ambos riñones presentan múltiples áreas nodulares, predominantemente medulares, que hiporrealzan tras la administración de contraste endovenoso, asociado a rarefacción de la grasa perirrenal y pararrenal, hallazgos que plantean el diagnóstico diferencial entre proceso linfoproliferativo vs. pielonefritis bilateral, sin poder descartar otras etiologías. Excretan adecuadamente la sustancia de contraste. Se observa engrosamiento nodular bilateral de ambas glándulas suprarrenales, que muestran un realce heterogéneo tras la administración de contraste endovenoso, en fase arterial y predominantemente en fase tardía, asociado a rarefacción de la grasa adyacente. Hallazgos que plantean como primera posibilidad un proceso infiltrativo/neoplásico bilateral, sin poder descartar compromiso linfoproliferativo. Como diagnóstico diferencial, considerar patología adrenal de origen endocrino. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Sin alteraciones densitométricas ni lesiones focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Clips metálicos de colecistectomía. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Ateromatosis parietal calcificada aortoilíaca. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. Residuo fecal en marco colónico y ampolla rectal. La vejiga con elevada repleción, es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo. Útero en AVF, heterogéneo, con mioma sobre pared posterior. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. Cambios degenerativos raquídeos.
• Ecocardiograma transtorácico (Día 3): Ventrículo izquierdo pequeño con remodelado concéntrico. Engrosamiento parietal normal. Función sistólica global conservada. Aurícula izquierda de dimensiones normales. Ventrículo derecho de dimensiones normales, con índices de función sistólica preservados. Aurícula derecha de dimensiones normales. Válvula aórtica con signos de esclerocalcificación y apertura conservada. Válvula mitral con calcificación del anillo. Válvula pulmonar y tricúspide normal. Raíz aórtica de dimensiones normales. Aorta ascendente dilatada en su porción tubular. Cayado aórtico dilatado en su porción transversa. Pericardio normal sin derrame. Vena cava inferior colapsada como posible signo de precarga reducida.

Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo: 36 mm Septum interventricular en diástole: 10 mm

Pared posterior en diástole: 10 mm

Fracción de eyección del ventrículo izquierdo:70 % Aurícula izquierda (volumen): 25 ml/m2

Raíz aórtica a nivel de los senos de valsalva: 33 mm Aorta ascendente: 38 mm

Cayado aórtico en su porción transversa: 32 mm

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER:

Mitral: Flujo mitral bifásico, tipo relajación retardada- Sin reflujo.

Aórtico: Flujo laminar normal: Sin reflujo. TSVI y medioventricular. Gradiente dinámico con maniobra de valsalva – 34 mmHg.

Pulmonar: Flujo laminar normal. Reflujo fisiológico Tricúspideo: Flujo laminar normal. Reflujo fisiológico.

CONCLUSIONES: REMODELADO VENTRICULAR CONCÉNTRICO. VCI COLAPSADA-PATRÓN DE RELAJACIÓN RETARDADA. ESCLEROCALCIFICACION VALVULAR AÓRTICA CON APERTURA CONSERVADA Y CALCIFICACIÓN DEL ANILLO MITRAL.

GRADIENTE DINAMICO SUBAORTICO Y MEDIOVENTRICULAR CONDICIONADO POSIBLEMENTE POR ESTADO DE PRECARGA BAJA E HIPERDINAMIA EN VENTRÍCULO PEQUEÑO REMODELADO.

• Ecografia abdominal (Día 7): HÍGADO: explorado forma intercostal, impresiona de forma, contornos conservados. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión. VESÍCULA: no visualizada, refiere antecedente de colecistectomía. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: no visualizado por abundante meteorismo intestinal. BAZO: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo.RIÑÓN DERECHO: situación, tamaño y morfología normal. Parénquima homogéneo. ECM respetado. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis de mediano y gran tamaño. RIÑÓN IZQUIERDO: situación, tamaño y morfología normal. Parénquima homogéneo. ECM respetado. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis de mediano y gran tamaño. Se observan dos MOE sólidas en glándulas suprarrenales (ya descriptas en TAC previa), de límites definidos, homogéneas, levemente hipoecoicas. A derecha mide 64 x 43 mm y su contralateral, parcialmente visualizada, mide 45 x 46 mm.
• Resonancia de abdomen y colangioresonancia con contraste endovenoso ( Día 8): Se cuenta con estudio de TC previa del día 3 de internación. Persisten las lesiones sólidas en ambas glándulas suprarrenales, ovaladas, de márgenes parcialmente definidos que se muestran heterogéneas en todas las secuencias siendo predominantemente hipointensas en T1, con señal intermedia en secuencias T2, con marcada restricción a la difusión en DWI/ADC y con realce hipervascular, que progresa en fases tardías de aspecto irregular. Miden 68 mm (CC) x 62 mm (AP) x 45 mm (T), y 49 mm (CC) x 53 mm (AP) x 46 mm (T) a derecha e izquierda respectivamente. Asimismo, no se identifica franco plano de separación graso con el parénquima hepático adyacente a nivel de los segmentos V y VI, donde se visualiza un tejido infiltrativo de similares características que la lesión adrenal derecha previamente descripta que mide 63 mm (CC) x 68 mm (AP) x 38 mm (T) en sus diámetros máximos, y también con el polo superior del riñón homolateral, con el cual no hay plano de separación. El mismo comportamiento, pero de menor jerarquía se observa en la glándula contralateral con respecto al riñón izquierdo. Se evidencia infiltración difusa del parénquima de ambos riñones por tejido blando mal delimitado, que restringe en difusión/mapa de ADC, que altera la arquitectura parenquimatosa, sin determinar organomegalia. El páncreas evidencia similares hallazgos al parénquima renal, con pérdida de su acinarizado normal, de aspecto ligeramente heterogéneo que presenta marcada restricción a las secuencias DWI/ADC. También se observa un tejido blando que rodea a la arteria mesentérica superior, que se comporta de manera similar que las lesiones previamente descriptas, no obstante, dicho vaso se encuentra permeable. Impresiona también restricción de la pared gástrica en curvatura mayor del cuerpo. Laminar derrame perihepático, perirrenal bilateral, peripancreático. Laminar derrame pleural bilateral. Los hallazgos mencionados son compatible  con  organicidad, debiéndose contemplar en primer término estirpe linfo-proliferativa. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. No se observa a la vesícula biliar. Cotejar con antecedentes de la paciente. Vía biliar intra y extrahepática de calibre y trayecto conservado, sin defectos de relleno en su interior. El bazo es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa focales. La vena cava inferior y las venas iliacas primitivas son de trayecto y calibre normal. No se observan alteraciones a nivel de los grupos musculares de la pared abdominal. No se identifican alteraciones a nivel de las estructuras óseas visualizadas.
• Ecocardiograma transesofágico (Día 9): Válvula mitral con calcificación de valva posterior y leve prolapso del festón P3. Válvula aórtica esclerosis calcificada. Válvulas pulmonar y tricuspídea normales. No se observan vegetaciones. Sin ateromatosis aórtica de relevancia. Aneurisma del septum interauricular. Se descarta FPO luego de la inyección de solución salina agitada en tres oportunidades. Orejuelas libres de trombos. CONCLUSIONES: ESTUDIO NEGATIVO PARA ENDOCARDITIS Y FUENTES CARDIOEMBOLICAS.

CULTIVOS

• Hemocultivo x 2 (Día 1): negativos.
• Urocultivo (Día 1): negativo.
• Hemocultivo X 2 (Día 4): negativo.
• Urocultivo (Día 5): negativo.
• Hemocultivo x 2 (Día 6): negativos.
• Urocultivo (Día 7): negativo.

OTRO ESTUDIOS

• Electrocardiograma (Día 0): ritmo sinusal, FC 75 lpm, PR 0.12 mseg, QRS angosto, QT de 0.36 seg, sin signos de isquemia o necrosis.

Evolución:

En el marco del estudio etiológico de la isquemia digital, se realizó ecografía Doppler arterial del miembro superior derecho y angio-RM de vasos de cuello, sin hallazgos que permitieran identificar una causa vascular proximal. El ECG evidenció un ritmo sinusal. Se amplió el estudio con laboratorio inmunológico, que mostró FAN negativo y niveles de complemento dentro de valores normales, encontrándose aún pendientes los resultados de ANCA y anticuerpos antifosfolípidos.

Al ingreso, la lesión renal aguda se interpretó como de probable mecanismo prerrenal, en contexto de deshidratación secundaria al episodio autolimitado de intolerancia a la vía oral y vómitos. Por su parte, la elevación de la creatinfosfoquinasa (CPK) se consideró posiblemente vinculada al traumatismo secundario a la caída. Se inició fluidoterapia, con posterior normalización de los valores de CPK y mejoría progresiva de la función renal.

Ante la sospecha de infección de piel y partes blandas del dedo índice derecho se comenzó con tratamiento con ampicilina/sulbactam y clindamicina. Este foco fue desestimado, y posteriormente, ante la persistencia de la fiebre y los hallazgos tomográficos renales sugestivos de pielonefritis, se obtuvieron hemocultivos, urocultivo y comenzó piperacilina/tazobactam. Los cultivos obtenidos no presentaron desarrollo microbiológico. La paciente permaneció afebril durante aproximadamente tres días, luego ante la recurrencia de los registros febriles y la ausencia de documentación microbiológica, tras cinco días de tratamiento se suspenderon los antibióticos, planteando la posibilidad de obtener nuevas muestras para cultivos ante la posible persistencia febril.

Durante la internación persistió la debilidad de predominio proximal en miembros inferiores, particularmente manifiesta por la dificultad para incorporarse, habiendo presentado además un nuevo episodio de caída de propia altura.

En los controles analíticos sucesivos se evidenció mejoría de la función renal, descenso de los reactantes de fase aguda y normalización de los valores de CPK. Sin embargo, en forma concomitante se observó una alteración progresiva del perfil hepático, con patrón de afectación mixto, aunque con una elevación más marcada de la fosfatasa alcalina (FAL) y la gamma-glutamiltransferasa (GGT).

Hacia el día 11 de internación se realizó RM de abdomen con protocolo suprarrenal, donde se observaron lesiones sólidas en glándulas suprarrenales por lo que se realizó interconsulta con el Servicio de Cirugía General para planificar una toma de biopsia.

Pendientes:

Laboratorio: cortisol plasmático en ayunas, ACTH, DHEA-S, B 2 microglobulinas Dosaje de metanefrinas en orina de 24 hs.

Biopsia de lesiones ocupantes de espacio de glándulas suprarrenales.

Resultados de IgG e IgM anti cardiolipinas , Anticuerpos anti Beta 2 glicoproteínas 1, ANCA P y C, IgM para citomegalovirus y virus epstein barr.

Anexo:

Anexo 1: Radiografía de tórax (frente y perfil) (Dia 0)