Entre Baco y Venus: varón de 64 años con inestabilidad en la marcha y síndrome confusional agudo.

Enfermedad actual: varón de 64 años que consultó por un cuadro progresivo de 6 meses de evolución caracterizado por inestabilidad en la marcha, asociada a múltiples caídas de propia altura, que empeoró en la última semana con necesidad de ayuda de terceros para realización de actividades básicas. Además, en los últimos 6 días presentó mareos, episodios de desorientación y somnolencia. 

Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de 10 kg de peso corporal, en contexto de una ingesta alimentaria deficiente y consumo abundante de alcohol.  

Niega fiebre, síncope, convulsiones y otra sintomatología asociada.

Antecedentes personales: 

• Enfermedades del adulto: alejado de los controles de salud. Alcohólico.
• Internaciones previas: internación en 2 oportunidades en centros de rehabilitación para abandono del consumo de alcohol. En ambas el paciente decide el alta voluntaria.
• Antecedentes Traumáticos: fractura de rótula derecha sin requerimiento quirúrgico. Hernia discal, sin más datos.
• Antecedentes Quirúrgicos: microdiscectomía lumbar, sin más datos.
• Antecedentes Familiares: niega.
• Antecedentes Alérgicos: niega alergias medicamentosas.
• Medicación habitual: niega.
• Vacunación: refiere completo.
• Hábitos tóxicos:
  • Etilismo desde los 15 años hasta la actualidad, de 4 botellas de vino por día (288 g etanol al día). Último consumo hace 15 días.
  • Consumo ocasional de cocaína inhalada. 
  • Ex-tabaquista de baja jerarquía. 

Antecedentes familiares:

• Padre: fallecido, antecedente de alcoholismo y cirrosis.
• Madre: fallecida por cardiopatía según refiere.
• Hermanas/os: refiere vivos y sanos.
• Hijos/as: 7, vivos y sanos.

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general. Adelgazado, sarcopenia.
• Signos vitales: TA 100/60 mmHg, FC 90 lpm, FR 16 rpm, T° 36.5 ºC, SatO2 99% (0.21)
• Piel: telangiectasias malares. Nevos aracniformes en hemitórax superior.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. 
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, presencia de circulación colateral sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. 
• Neurológico: bradipsíquico y desorientado globalmente (constatado por el servicio de Neurología durante interconsulta en la guardia). Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: disminuídos en miembros inferiores. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: dismetría leve en miembros inferiores. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: atáxica, con requerimiento continuo de asistencia. Aumento de la base de sustentación. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono y movilidad conservados. Hipotrofia. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono y movilidad conservados. Hipotrofia. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
• Región Perineal y genital: no evaluado.

Exámenes Complementarios: 

• Tomografía de cráneo (Día 0): Se identifica una colección subdural de morfología semilunar sobre la convexidad frontoparietal derecha, predominantemente hipodensa, de aproximadamente 10 mm de espesor máximo, compatible con hematoma subdural crónico. No se observan colecciones hemáticas intra-axiales. Acentuación de surcos corticales supra e infratentoriales. Acentuación de la hipodensidad de la sustancia blanca periventricular de distribución parcheada, que compromete a centros semiovales y corona radiada, en probable relación a trastorno de la microvasculatura, de larga data. Sistema ventricular amplio. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Informe definitivo pendiente.
• Radiografía de tórax frente/perfil (Día 0): índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres. No se observan infiltrados ni consolidaciones parenquimatosas.
• Electrocardiograma de 12 derivaciones (Día 0): Ritmo sinusal. FC: 80 lpm. PR 0.20" QRS 0.08" AQRS +30°, Sin signos de isquemia aguda.
• Orina completa (Día 0): color ambar, aspecto límpido, densidad 1017, pH 6, proteinuria 0.26 (g/l), glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares 1+, urobilinas 1+, hemoglobinuria 1+, hematíes 1-2 x campo de 400x, leucocitos 1-2 x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliale 4-5 x campo de 400x, cilindros hialinos: uno a dos por campo. Cilindro granuloso-hialino uno cada 5 a 6 campos. Observaciones: -. Proteinuria: 0.26 g/L, creatininuria: 83.01, IPC: 313.
• Serología para HIV (Día 0): no reactivo.
• Serología para virus hepatitis B (Día 0): no reactivo.
• Serología para virus hepatitis C (Día 0): no reactivo. 
• VDRL (Día 0): reactiva en 512 diluciones.
• Ac anti Treponema pallidum (ECLIA) (Día 0): reactivo. 
• Dosaje de vitamina B12 (Día 0): 328 pg/ml.
• Hemoglobina glicosilada (Día 0): 5.4%.
• Cito-físico-químico de líquido cefalorraquídeo (Día 1): Cristal de roca. Glucorraquia 0.54 g/l. Proteinorraquia 0.32 g/l. Reacción de Pandy negativo. Recuento de elementos: 2 mm3. VDRL. Reactiva en 4 diluciones.
• Electromiografía (Día 3): neuropatía de miembros inferiores, mayor a predominio derecho, con patrón de lesión predominantemente axonal. 

Evolución: el paciente es internado para el  estudio del síndrome confusional y atáxico en contexto de consumo crónico de alcohol. Se interpretó inicialmente como encefalopatía de Wernicke por lo que se inició tratamiento con tiamina endovenosa. 

Además, se realizó una TC de cráneo con evidencia de hematoma subdural fronto-parietal derecho crónico, por lo que fue evaluado por el servicio de Neurocirugía, definiendo una conducta expectante.

Al día siguiente se obtuvieron resultados de las serologías de ITS, que informó una VDRL reactiva de 512 dils. Se realizó por ese motivo una  punción lumbar con hallazgos de una VDRL reactiva en 4 dils en LCR. El cuadro se interpretó como neurosífilis, por lo que se inició tratamiento con penicilina EV.

Se realizó además una electromiografía de MMII que informó una neuropatía con patrón axonal, interpretada como neuropatía periférica secundaria a alcoholismo, coexistente. 

El paciente evolucionó en las 48 hs iniciales con resolución del síndrome confusional y mejoría parcial en la marcha, logrando mantenerla de forma autónoma, aunque con persistencia de la ataxia. No se constataron síntomas de abstinencia etílica hasta el día de la fecha. 

Pendientes: 

• RMN de cráneo.
• Ecografía abdominal.