Más allá del foco pulmonar: un caso de infección invasiva en estudio.

Enfermedad actual:

Paciente masculino de 55 años que consulta por cuadro de aproximadamente cinco días de evolución caracterizado por dolor y tumoración en región laterocervical derecho asociado a tos seca, sensación febril y disnea clase funcional II, agregando en las últimas 24 hs disfagia a sólidos.

Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso de aproximadamente 20 kilos de aproximadamente cuatro meses de evolución. Niega dolor abdominal, náuseas y vómitos, diarrea u otros síntomas asociados.

Antecedentes personales:

• Enfermedades del adulto: Alejado de los controles de salud.
  • Hipertensión arterial, diagnosticada hace aproximadamente 2 años. Actualmente abandonó el tratamiento.
• Internaciones previas: niega.
• Antecedentes Traumáticos: niega.
• Antecedentes Quirúrgicos: niega.
• Antecedentes Alérgicos: niega alergias medicamentosas.
• Medicación habitual: enalapril 10 mg/día, haloperidol 5 mg por día.
• Vacunación: 3 dosis Sars-Cov-2.
• Hábitos tóxicos: consumidor de cocaína inhalada, etilista de jerarquía.

Antecedentes familiares:

Padre: desconoce.

Madre con diabetes mellitus.

Hermanas/os: 5 hermanos, desconoce.

Hijos/as: niega.

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general.
• Signos vitales: TA 140/80 mmHg, FC 85 lpm, FR 20 rpm, T° 38º C, SatO2 90% (CNBF)
• Piel: sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: tumoración laterocervical derecha eritematosa, duro pétrea con aumento de la temperatura local, sin secreción.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, con rales crepitantes medio basales en hemitórax izquierdo.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen globuloso a expensas de panículo adiposo, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: no evaluada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Mano derecha edematizada y eritematosa con aumento de la temperatura local. Impotencia funcional 2° dedo de dicha mano. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
• Región Perineal y genital: no evaluado.

Exámenes Complementarios:

• Ecografía de partes blandas de región supraclavicular derecha (día 0): Se explora con transductor de alta frecuencia la región supraclavicular derecha, observándose a 3 mm del plano cutáneo, una colección hipoecoica, heterogénea, de márgenes anfractuosos que mide 56 mm x 27 mm (en concordancia con la lesión clínica). Se sugiere control evolutivo y correlacionar con antecedentes de la paciente.
• Tomografía computada de tórax con contraste EV (día 0): Se visualizan lesiones en la base del cuello, yugulo carotideas derechas, supra e infraclaviculares homolaterales, con extensión hacia el mediastino superior, de morfología lobulada, que impresiona comprometer a la porción distal del músculo esternocleidomastoideo y al pectoral mayor derechos, con centro de aspecto líquido/necrótico, de paredes mal definidas, desplazando a las estructuras adyacentes, disminuyendo de calibre al confluente yugulo subclavio derecho. Dicha lesión mide aproximadamente 7 cm en sentido cefalocaudal x 5 cm en sentido transversal. Obliga a descartar proceso inflamatorio infeccioso coleccionado/abscedado, en primera instancia, dada su morfología, no pudiéndose descartar adenomegalias con proceso inflamatorio infeccioso subyacente. Múltiples adenomegalias pre y laterotraqueales, prevasculares, en ventana aórtico pulmonar y axilares bilaterales, la de mayor tamaño mide 18 mm en su eje corto a nivel pretraqueal. Edema de los tejidos blandos torácicos. Escaso derrame pleural bilateral a predominio izquierdo. Consolidación parenquimatosa con broncograma aéreo postero basal izquierdo, con áreas en vidrio esmerilado en língula y lóbulo inferior izquierdo, de aspecto inflamatorio infeccioso. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Cambios degenerativos dorsales.
• Electrocardiograma (día 1): ritmo regular y sinusal, FC 80 lpm, eje cardiaco conservado, QRS 0.08 seg, PR 0.04 seg. Sin signos agudos de isquemia. Presenta extrasístoles ventriculares aisladas.
• Ecografía de piel y partes blandas de mano derecha (día 1): Se explora con transductor de alta frecuencia la región de cara palmar y dorsal a nivel de segundo dedo de mano derecha, visualizándose edema del TCM, sin colecciones francas. Se sugiere control evolutivo.
• Hemocultivos x 2 (día 1): 2/2 Streptococcus pneumoniae (11.20 hs - 11.90 hs). Sensible a cefotaxima, ceftriaxona, vancomicina, cotrimoxazol, levofloxacina.
• Serologías HIV - VDRL - hepatitis B y C (día 2): no reactivo.
• Orina completa (día 3): color amarrillo claro, aspecto límpido, densidad 1018, ph 6, proteinuria, glucosuria, cetonuria y pigmentos biliares no detectables. Hemoglobinuria 4+, hematíes 20-25 por campo 400x, leucocitos 15-20 por campo 400x, piocitos regular cantidad. Células epiteliales 5 por campo 400x, cilindros no se observan. Observaciones: gérmenes.
• Índices urinarios (día 3):

• Perfil lipídico (día 3): colesterol total 84 mg/dl - colesterol HDL 15 mg/dl - colesterol LDL 38 mg/dl - triglicéridos 118 mg/dl.
• Hemoglobina glicosilada (día 3): 5.8%.
• Tomografía computada de cuello con contraste endovenoso (día 3): Se identifica en el espesor del tercio inferior del músculo esternocleidomastoideo derecho, colección hipodensa con paredes que realzan tras el contraste endovenoso y múltiples burbujas gaseosas en su interior. Mide aproximadamente 55 mm de longitud máxima × 34 mm de diámetro anteroposterior × 33 mm de diámetro transversal. Se continua con otra colección que impresiona comunicada alcanzando la unión condroclavicular derecha, también con contenido heterogéneo y burbujas aéreas en su interior. Se identifica además en el espacio cervical anterior, una tercera colección, la cual toma íntima relación con la glándula tiroides, extendiéndose hacia el mediastino anterior donde contacta con el tronco braquiocefálico derecho. Mide aproximadamente 44 mm de diámetro transversal × 68 mm de longitud craneocaudal ×24 mm de diámetro anteroposterior. A nivel del espacio retrofaríngeo, se observa otra colección que se extiende desde la base del cráneo hasta aproximadamente el cuerpo vertebral de C4. Presenta una longitud craneocaudal aproximada de 73 mm y un espesor anteroposterior de 16 mm, asociando efecto de masa con colapso parcial de la vía aérea, la cual permanece permeable. Se observa líquido y edema parafaríngeo a derecha que no alcanza a conformar una colección definida; no obstante, presenta aspecto flemonoso y determina efecto de masa sobre la luz faríngea colapsando parcialmente el seno piriforme derecho. Las colecciones descritas se asocian a marcada reticulación de los tejidos blandos cervicales anteriores adyacentes y de la grasa mediastinal. Se observan múltiples e incontables ganglios linfáticos aumentados en número, distribuidos en las cadenas cervicales anteriores, los espacios yugulocarotídeos y en el mediastino. Las estructuras vasculares cervicales se encuentran respetadas. Múltiples piezas dentarias ausentes. Se observa engrosamiento mucoso del seno esfenoidal derecho, sin evidencias de compromiso en el resto de los senos paranasales y las celdillas mastoideas. Las porciones visualizadas de la fosa posterior y de la base del cráneo no evidencian alteraciones. Se visualiza parcialmente derrame pleural izquierdo que impresiona loculado. Espondiloartrosis cervical con rectificación de la lordosis fisiológica y osteofitos marginales anteriores.
• Cultivos de colección (día 4): negativos en curso.
• Ecocardiograma (día 4): Ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Espesor parietal normal. Engrosamiento parietal normal. Función sistólica global conservada. Aurícula izquierda dilatada en grado severo. Ventrículo derecho de dimensiones normales, con índices de función sistólica preservados.  Aurícula derecha de dimensiones normales. Válvula aórtica  morfológicamente normal con apertura conservada.  Válvula mitral normal. Válvula pulmonar y tricúspide normal. Raíz aórtica de dimensiones normales. Aorta ascendente de dimensiones normales.   Pericardio normal sin derrame.  Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado. Conclusiones: dilatación severa de la aurícula izquierda. Sin signos de incremento de las presiones de llenado. FEY 65%.
• Tirotrofina (día 4): 9.46 uUI/ml (VN: 0.27 - 4.20).
• Tiroxina (día 4): 10.2 ug/dl (VN: 5.1-14.1).

Evolución:

Cursa internación por neumonía aguda de la comunidad asociado a tumoración laterocervical derecha coleccionada en estudio por lo que inicia tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y piperacilina-tazobactam, previa toma de cultivos. Por presentar hipokalemia se indica reposición endovenosa con cloruro de potasio. Se solicita evaluación al Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello.

Al día dos, evoluciona hipertenso y febril, con requerimiento de oxigenoterapia con máscara venturi al 24%, mayor progresión de la celulitis laterocervical derecha que se extiende hacia región supraclavicular homolateral asociado a edema godet dos cruces en ambos miembros superiores, a predominio de miembro superior derecho.

Al día tres, se obtiene el aislamiento de Streptococcus pneumoniae en hemocultivos. Por persistir ambos miembros superiores edematizados se solicita nueva tomografía de cuello y tórax con contraste con fase venosa angiográfica donde se evidencia progresión de proceso infeccioso con evidencia de cuatro colecciones francas. Además, se realiza ecografía al pie de cama donde se constata patrón A pulmonar bilateral, vena cava inferior 25 mm, buena contractilidad miocárdica, no impresiona derrame pericárdico. Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello realiza toilette con toma de muestra para cultivos con escaso débito.

Al día cuatro por persistencia febril, se acuerda en conjunto con el Servicio de Infectología la toma de hemocultivos de control, negativos a la fecha.

Pendientes:

• Seguimiento de cultivos.