El huésped vulnerable y el patógeno persistente: un desafío diagnóstico y terapéutico.

Enfermedad actual:

Mujer de 25 años con antecedentes de leucemia linfoblástica en plan de trasplante de médula consulta por cuadro de una semana de evolución caracterizado por registros subfebriles asociado a odinofagia. 

Al interrogatorio dirigido refiere registro febril de 38 grados en las últimas 24 horas, niega rinorrea, tos, vómitos diarrea u otra sintomatología.

Cabe destacar que presentó última internación en mayo 2026 por fungemia persistente a candida tropicalis.

Antecedentes personales:

• Enfermedades del adulto:
  • Leucemia linfoide aguda Pro B con compromiso en sistema nervioso central. Diagnóstico en Agosto de 2025 (ver internaciones previas) en contexto de bicitopenia (anemia + leucopenia).
• Internaciones previas:
  • Agosto-Septiembre 2025: diagnóstico de Leucemia linfoide aguda Pro B con Realizó el primer ciclo de GATLA - AYA (Doxorrubicina,Vincristina, Asparaginasa, dexametasona, Intratecal: metotrexato y dexametasona)
  • Octubre-Noviembre 2025: cursó internación para realizar 2do ciclo de inducción con esquema GATLA-AYA, realizando 4 bloques. Presentó como complicaciones:
• Neutropenia febril con foco faringoamigdalino, por lo que realizó antibioticoterapia empírica con piperacilina-tazobactam durante 8 días, sin aislamiento en cultivos. Por persistir con registro febriles intratratamiento, se decidió escalar antibioticoterapia empírica a vancomicina y meropenem, completando 5 días, sin aislamiento en cultivos.
• Plaquetopenia y anemia severa con epistaxis, por lo que se realizaron múltiples transfusiones de hemoderivados.
• Diciembre a Abril  2026: cursó internaciones mensuales para realizar ciclos de quimioterapia con GATLA-AYA. Como complicaciones presentó: pancitopenia con requerimiento transfusional de hemoderivados, y hepatitis secundaria a toxicidad por quimioterapia, con posterior mejoría.
• Abril/mayo 2026: neutropenia febril con fungemia persistente (Cándida tropicalis) con siembra pulmonar, en piel, hígado, riñón, bazo y sistema nervioso central. Realizó inicialmente anfotericina y caspofungina (durante 6 y 11 días), rotando posteriormente a fluconazol. Se realizó lavado broncoalveolar, ecocardiograma transtorácico y esofágico sin aislamiento en los mismos y punción aspirativa de médula ósea sin evidencia de enfermedad residual. En este contexto se decide en conjunto con Infectología iniciar corticoterapia, con mejoría de la curva febril. Al momento del alta, se externa con tratamiento antifúngico con fluconazol vía oral.
• Mayo 2026: Cursó internación por síndrome febril con sospecha de foco respiratorio por lo que realizó oseltamivir durante 2 días, suspendiéndolo posteriormente tras resultado de hisopado nasofaríngeo negativo.
• Antecedentes Alérgicos: Niega alergias medicamentosas.
• Medicación habitual: aciclovir 800 mg cada 12 hs, fluconazol 300 mg cada 12 hs, cotrimoxazol 800/160 mg  trisemanal.
• Vacunación: Sars-Cov-2 2 dosis.
• Hábitos tóxicos: Ex tabaquista de baja jerarquía

Antecedentes familiares:

Madre: antecedente de diabetes e hipertensión arterial.

Exámenes Complementarios previos:

• Serologías para HIV, hepatitis B, hepatitis C y VDRL (Febrero 2026): no reactivas.
• Punción aspiración de médula ósea (1 mes atrás): sin enfermedad residual (citometría de flujo).
• Lavado broncoalveolar (Abril 2026): Pneumocystis jirovecii PCR no detectable, Genexpert no reactivo, Filmarray panel bacteriano y virológico negativo
• Hemocultivo x2 (12/04/26): Candida tropicalis sensible a anfotericina B, caspofungina, fluconazol, micafungina y voriconazol.
• Hemocultivos x2 (17/04/26): ½ No se obtuvo desarrollo bacteriano ; ½ Candida tropicalis sensible a: anfotericina B, caspofungina, fluconazol, micafungina, voriconazol.
• Hemocultivo x1 (20/04/26): Candida tropicalis sensible a: anfotericina B, caspofungina, fluconazol, micafungina, voriconazol
• Hemocultivo x2 (26/04/26): negativos finales
• Hemocultivo micológico (4/05/26): negativo final.
• Cultivos de micosis de profunda de lesión en piel (20/04/26): Candida tropicalis sensible a fluconazol, caspofungina, anfotericina y voriconazol.

• Imágenes:
• Tomografía senos paranasales informe definitivo (Abril 2026): Se cuenta con TC previa de fecha 06.01.2026 para su comparación. Se visualiza hipertrofia mucosa perimetral de ambos senos maxilares a predominio derecho. Mínimo nivel hidroaéreo en seno maxilar izquierdo. Cornetes medios bullosos.
• Tomografía de tórax informe definitivo (Abril 2026): Se cuenta con TC previa de fecha 06.01.2026 para su comparación. Se visualizan múltiples nódulos pulmonares que no estaban presentes en estudio previo, por lo que se interpretan de origen inflamatorio-infeccioso. Pulmón derecho: Nódulo, de bordes espiculados, de 5.6 mm en segmento posterior del lóbulo superior. Nódulo de 4.7 mm subpleural en segmento lateral del lóbulo medio. Nódulo de 3.2 mm subpleural en segmento apical del lóbulo inferior. Pulmón izquierdo: Nódulo de 5.8 mm en segmento lingular inferior. Dos nódulos en segmento anterior del lóbulo superior, de 4.7 mm y 6.2 mm. Dos nódulos en segmento posterior del lóbulo inferior, uno de 5.1 mm y otro subpleural de 2.8 mm.
• Ecocardiograma (Abril 2026): Estudio dentro de los parámetros normales. Sin endocarditis.
• Tomografía de abdomen y pelvis (Abril 2026): Ambos riñones son de tamaño y situación habituales. De bordes lobulados, concentran de forma ligeramente heterogénea la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calico pélvicas ni ureterales.  Vejiga parcialmente replecionada, paredes engrosadas de forma difusa. Útero en RVF. En el anexo derecho se observa imagen quística de 19 mm x 15 mm. Laminar líquido libre en gotera parietocólica izquierda y escasa cantidad líquida en recesos pelvianos. Patrón óseo heterogéneo en los segmentos óseos visualizados.
• Ecocardiograma transesofágico (Abril 2026): no se observan ni reflujos patológicos. Negativo endocarditis.
• Tomografía de cráneo sin contraste (Abril 2026): Sin características patológicas
• Tomografía de tórax sin contraste (Mayo 2026): Leve derrame pleural izquierdo y escasa cantidad de líquido intercisural, asociado a atelectasias pasivas del parénquima pulmonar. En el parénquima pulmonar, se observan aislados nódulos pulmonares, a predominio de ambos lóbulos superiores y lóbulo medio, asociados a tenues áreas en vidrio esmerilado, menores a los 6 mm, algunos de ellos ya estaban presentes en estudio anterior y en estudio actual se visualizan de menor tamaño, en relación a proceso infeccioso. Se observa la columna dorsal y al esternón con patrón óseo heterogéneo, ya observado en tomografía previa
• Resonancia magnética de cráneo (Mayo 2026): Se visualiza en topografía de la cabeza del núcleo caudado derecho y en el lenticular izquierdo, dos lesiones hiperintensas, en secuencia ponderadas en T2 y sin franca caída de señal en el mapa de ADC, que presentan un realce nodular tras la administración de contraste E.V. Miden 6mm y 2mm  respectivamente en el eje axial. Otra puntiforme a nivel de sustancia blanca subcortical parietal derecha. Hallazgos en probable relación a proceso inflamatorio-infeccioso. Cotejar con clínica y antecedentes de la paciente. El sistema ventricular supratentorial es de forma, tamaño y situación normal. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma tamaño y situación normal. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal hemisferios cerebelosos los cuales son de morfología habitual. El tronco encefálico no mostró alteraciones

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general.
• Signos vitales: TA 130/70 mmHg, FC 106 lpm, FR 16 rpm, T° 36.9 ºC, SatO2 99% (0.21)
• Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones. Orofaringe congestiva con exudado blanquecino en amígdala derecha.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: No evaluado. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: Abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. Esplenomegalia palpable a nivel de línea axilar anterior. Cicatriz de sitio de toma de biopsia a nivel centro umbilical.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías. Lesión compatible con sitio de toma de biopsia en miembro inferior izquierdo.
• Región Perineal y genital:  región perianal sin lesiones, resto no evaluado.

Exámenes Complementarios:

• Electrocardiograma (Dia 1): ritmo sinusal, regular, FC: 95 lpm. Eje eléctrico conservado. Segmento PR: 0.04 seg. Complejo QRS: 0.04 seg. Intervalo QT: 0.4 seg. Sin signos de isquemia ni arritmias.

Bioquímica:

• Orina completa (Dia 0): color ambar, aspecto límpido, densidad 1021, pH 6, proteinuria 0.26 (g/l) , glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria +1, hematíes 3 x campo de 400x, 25 leucocitos x campo de 400x, piocitos escasos,  células epiteliales 15 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones: mocus y gérmenes
• Índices urinarios (Dia 0):

• Frotis en sangre periférica (Dia 1): 33 HTO. 2900 GB (66% N 24% L)
• Frotis en sangre periférica (Dia 7): GB: 3100 (neutrófilos 66% (2170), linfocitos 26%, monocitos 4%). Plaquetas: 270000.
• Orina completa (Dia 8): sin hallazgos de jerarquía

Imágenes:

• Tomografía de cráneo con contraste (Dia 0): Sin alteraciones
• Tomografía de senos paranasales (Dia 0): Hipertrofia mucosa de cornetes medio e inferior derechos, sin cambios con respecto a imágenes previas.
• Tomografía de tórax con contraste (Dia 0): Se observa en la columna dorsal y al esternón con patrón óseo heterogéneo, con área escleróticas medulares a este último nivel, ya observado en TC previa. Resto sin hallazgos de jerarquía.
• Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (Dia 0): Hígado es de forma y tamaño habituales. Se identifica, en el segmento VIII, una lesión ovalada, hipodensa y de bordes parcialmente definidos, con atenuación heterogénea, que mide aproximadamente 30 mm craneocaudal × 29 mm transversal × 28 mm anteroposterior. En la tomografía previa, en esta misma localización, se observan dos lesiones de características similares y menor tamaño, hallazgo que sugiere confluencia y progresión evolutiva de las mismas. El parénquima esplénico presenta aumento de tamaño, y persiste evidenciando múltiples e incontables lesiones focales hipodensas, de distribución difusa, las cuales actualmente se encuentran aumentadas en número y tamaño con respecto a TC previa. Ambos riñones presentan múltiples áreas hipodensas lineales corticales, de distribución parcheada, asociadas a captación heterogénea del contraste endovenoso. En el riñón izquierdo, se identifica una lesión focal redondeada, subcapsular, heterogénea, de paredes parcialmente definidas, que mide aproximadamente 14 × 13 mm, compatible con un foco flegmonoso. En conjunto, los hallazgos son sugestivos de proceso inflamatorio-infeccioso renal bilateral. Vejiga parcialmente replecionada, paredes engrosadas de forma difusa. Patrón óseo heterogéneo en los segmentos óseos visualizados, con aumento de la densidad medular.
• Resonancia magnética de cráneo con contraste EV (Dia 2): Ya no se identifican las lesiones hiperintensas en T2 en topografía de la cabeza del núcleo caudado derecho y en el lenticular izquierdo, como la puntiforme a nivel de sustancia blanca subcortical parietal derecha, persiste discreta caída de señal en secuencias SWI a dichos niveles.
• Fondo de ojo (Dia 2): Sin hallazgos patológicos.
• Ecocardiograma (Dia 2): FEY 65%. Estudio dentro del rango de normalidad.
• Ecografía abdomino-renal (Dia 6): HÍGADO: Tamaño ligeramente aumentado. BAZO: se observa esplenomegalia, de estructura heterogénea con un diámetro máximo de 140 mm, visualizándose múltiples imágenes redondeadas, hipoecogénicas, midiendo la mayor 16 mm. Resto sin hallazgos de jerarquía.
• Ecocardiograma transesofágico (Dia 6): No se observan vegetaciones.
• Eco doppler de vasos del cuello (Dia 12): Sin alteraciones.
• Tomografía de abdomen (Dia 16): Persiste la lesión hepática subcapsular ubicada en el segmento VIII, hipodensa, de atenuación heterogénea y bordes parcialmente definidos. En el estudio actual presenta discreta disminución de tamaño y menor definición de sus márgenes respecto del examen previo, midiendo actualmente 21 mm en diámetro anteroposterior por 27 mm en eje cráneo-caudal (previamente 25 × 33 mm). Hallazgos sugestivos de evolutividad. Persiste esplenomegalia leve. El parénquima esplénico continúa evidenciando múltiples e incontables lesiones focales hipodensas de distribución difusa, sin cambios significativos en número ni tamaño respecto de la TC previa. Persisten ambos riñones con múltiples áreas focales hipodensas corticales, algunas de morfología lineal y otras de aspecto nodular, de distribución aleatoria, asociadas a captación heterogénea del contraste endovenoso, sin cambios significativos respecto de la TC previa.  Asimismo, en el riñón izquierdo persiste una lesión focal redondeada, subcapsular, heterogénea, de paredes parcialmente definidas, de aproximadamente 14 × 13 mm, compatible con un foco flegmonoso, el cual se observa discretamente menos evidente en el estudio actual.  En conjunto, los hallazgos continúan siendo sugestivos de proceso inflamatorio-infeccioso renal bilateral. Correlacionar con los datos clínicos. Disminución del ángulo aortomesentérico (30°), asociada a compresión de la vena renal izquierda en su trayecto entre la aorta y la arteria mesentérica superior, con dilatación de la vena renal izquierda hacia proximal, hallazgos compatibles con fenómeno del cascanueces anterior.  Patrón óseo heterogéneo en los segmentos óseos visualizados, con aumento de la densidad medular.

Cultivos:

• Hemocultivos x 3 (Día 0): Negativos.
• Urocultivo (Día 0): negativo
• Hisopado COVID ETI (Día 1): no reactivo
• Cultivo de exudado farìngeo (Día 1): negativo.
• Hemocultivo micològico x1 (Día 1): negativo en curso
• Hemocultivo micològico x1 (Día 2): negativo en curso
• Hisopado anal de vigilancia (Día 5): Negativo
• Hemocultivo x2 (Día 8): negativos.
• Urocultivo (Día 8): negativo.
• Hisopado para COVID y ETI (Día 12): negativo.
• Cultivo micológico de médula ósea (Día 13): negativo en curso
• Cultivo de materiales varios de médula osea x 2 (Día 13): negativo en curso
• Zeehl Neelsen de médula ósea  (Día 13): pendiente.
• Hisopado anal de vigilancia (Día 14): negativo en curso.
• Hemocultivos x 2 (Día 14): negativo en curso.
• Retrohemocultivos (Día 14): negativo en curso.
• Citomegalovirus y Parvovirus de médula ósea (Día 14): negativos.

Evolución:

Cursa internación por síndrome febril en estudio, por lo que se solicitan cultivos, tomografía de senos paranasales y tórax ( sin hallazgos patológicos de jerarquía) y tomografía de abdomen y pelvis con persistencia de múltiples lesiones en bazo, hígado y riñones.  Por sospecha de recaída de candidiasis diseminada sin posibilidad de drenaje quirúrgico se inicia tratamiento con Anfotericina B y meropenem por no poder descartar causa bacteriana.

Posteriormente se obtiene informe de resonancia magnética de cráneo que no informa lesiones, decidiendo en conjunto al servicio de Infectología mantener tratamiento con Anfotericina B hasta cierre de cultivos.

Posteriormente, al día 7, tras múltiples días sin registros febriles y sin aislamiento en hemocultivos, se decide suspender la antibioticoterapia empírica con meropenem.

Durante el día 9 de internación, presenta un nuevo registro febril asociado a taquicardia sinusal, por lo cual se realiza toma de hemocultivos y urocultivos, e inicia tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y meropenem.

Durante los días siguientes se decide rotar tratamiento antifúngico a Fluconazol endovenoso, al no presentar lesiones en sistema nervioso por resonancia magnética de cráneo. Además, se programa citometría de flujo de médula ósea con toma de cultivos para micológico, bacterias, micobacterias, parvovirus y citomegalovirus.

Al evolucionar nuevamente con registros febriles sin foco (día 16), aún con antibioticoterapia, se decide suspender antimicrobianos continuando con fluconazol y tomar nuevos cultivos. Además se realiza nueva tomografía de tórax, abdomen y pelvis donde se observa mejoría de lesiones hepáticas y renales y mala evolución de lesiones en bazo, sin ventana para la realización de  punción-biopsia de dichas lesiones.

Pendientes:

• Seguimiento de cultivos
• Citometría de flujo de médula ósea.
• Trasplante de médula ósea.