Sindrome nefrótico recurrente: un desafío diagnóstico y terapéutico

Enfermedad actual:

Mujer de 24 años consulta por cuadro de aproximadamente tres semanas de evolución caracterizado por disnea clase funcional II asociado a astenia y mareos, agregando en los últimos quince días, dolor lumbar, disminución del ritmo diurético, orina espumosa y edemas en miembros inferiores.

Al interrogatorio dirigido, refiere sensación subjetiva de fiebre en las 24 hs previas a la consulta. Niega síntomas gastrointestinales ni respiratorios.

Antecedentes personales:

• Enfermedades del adulto:
  • Hipotiroidismo, diagnosticado en 2016.
  • Sindrome nefrótico por nefropatía por cambios mínimos, diagnosticado en junio de 2025. Realizó tratamiento con corticoides (suspendió febrero 2026) y micofenolato (suspendió en mayo 2026).
  • Sífilis indeterminada, realizó tratamiento completo.
• Internaciones previas:
  • Mayo - Junio 2025: cursó internación por debut de sindrome nefrótico en contexto de anasarca. Realizó tratamiento con pulso de corticoides, diuréticos, albúmina, enalapril y rosuvastatina. Durante dicha internación se realiza biopsia renal y diagnóstico de sífilis, realizando tres dosis de penicilina.   
  • Julio 2025: cursa internación por recaída de sindrome nefrótico por enfermedad de cambios mínimos interpretada como secundaria a sífilis con buena respuesta al tratamiento diurético.
  • Agosto 2025: cursa internación por recaída de sindrome nefrótico por enfermedad de cambios mínimos corticorresistente, por lo que inicia tratamiento con micofenolato. Posteriormente continuó controles por ambulatorio donde se realiza descenso de corticoterapia, suspendiendo los mismos en el mes de Febrero 2026. Por persistir con parámetros analíticos dentro de valores normales se decide suspender micofenolato en el mes de Mayo 2026.
• Antecedentes Traumáticos: niega.
• Antecedentes Quirúrgicos:
  • Colecistectomía en 2020, sin más datos.
• Antecedentes gineco - obstétricos: FUM: 05/06/26. MAC: no utiliza.
• Antecedentes Alérgicos: niega alergia medicamentosa
• Medicación habitual: enalapril 5 mg cada 12 hs.
• Vacunación:  Doble adulto (10/01/20). 3 dosis Sars-coV-2. Vacuna antigripal 2026.
• Hábitos tóxicos: niega.

Antecedentes familiares:

Padre: hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II.

Madre: artritis reumatoidea.

Hermanas/os: 1 hermano de 26 años con diagnóstico de hipertensión arterial.

Exámenes complementarios previos:

• Serologías HIV y hepatitis B y C (02/06/25): no reactivo.
• VDRL (02/06/25): 32 dils. Inmunocromatografía detectable.
• Látex AR (02/06/25): 5.8 UI/ml.
• C3 (02/06/26): 156 mg/dl.
• C4 (02/06/26): 28 mg/dl.
• Proteinograma por electroforesis (02/06/25): discreta hipoalbuminemia y ligero aumento de alfa 2-globulinas.
• Ecocardiograma doppler (02/06/25): Fey 64%. Sin hallazgos a destacar.
• Orina de 24 hs (04/06/25): diuresis 2.440 ml/24hs, clearance de creatinina 31 ml/min. Proteinuria 6.56 gr/24hs.
• Biopsia renal Junio 2025: cuadro citomorfológico con rasgos vinculables a:
  • Glomérulos ópticamente conservados (lesión a cambios mínimos?)
  • Componente túbulo-intersticial con alteraciones leves.
  • Vasos sin alteraciones.
  • Inmunofluorescencia directa: depositó de IgM leve intensidad en mesangio glomerular. No se reconoce depósito de IgG, IgA, C3, C1q, fibrinógeno, Kappa ni Lambda.
• VDRL (06/07/25): 4 dils.
• TSH (28/10/25): 0.70 UI/ml (VN: 0.27-4.20).
• T4 libre (28/10/25): 1.79 ng/dl (VN: 0.93-1.70).
• Ac anti tiroglobulina (28/10/25): 232.70 UI/ml (VN: 10-115).
• Laboratorio inmunológico (28/10/25): C3 172 mg/dl (VN: 103-145), C4 33 mg/dl (VN: 20-50). FAN, ENA negativos, ANCA negativo. Factor reumatoideo 0 UI/ml (VN: 4-14).
• Ac anticardiolipinas IgM e IgG (28/10/25): negativo.
• Ac anti B2 glicoproteína (28/10/25): negativo.
• Ac anti C1q (28/10/25): negativo.
• VDRL (28/10/25): no reactivo.
• Proteinograma por electroforesis (28/10/25): leve aumento de alfa 2 macroglobulina.
• Perfil lipídico (28/10/25): colesterol total 148 mg/dl. HDL 70 mg/dl. LDL 70 mg/dl. Trigliceridemia 122 mg/dl.
• VDRL (13/03/26): no reactiva.
• Anticuerpos anti Treponema pallidum (13/03/26): reactivo.

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general.
• Signos vitales: TA  130/90 mmHg, FC 115 lpm, FR 16 rpm, T°35.7 ºC, SatO2 97% (0.21)
• Piel: sin alteraciones pigmentarias.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen globuloso a expensas de panículo adiposo, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. Estrías blanquecinas.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías. Estrías blanquecinas.
• Región Perineal y genital: no evaluado.

Exámenes Complementarios:

• Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (día 0):  57.37 ml/min/m2 sup.
• Orina completa (día 0): color ambar, aspecto opalescente, densidad 1037, pH 6, proteinuria 27 (g/l), glucosuria, cetonuria y pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, 3+ hemoglobinuria, 10 hematíes x campo de 400x, 10 leucocitos x campo de 400x, aislados piocitos, 20 células epiteliales x campo de 400x. 1 cilindro hialino-granuloso cada cuatro campos, 1 cilindro cereo cada 7 campos. Observaciones:-.
• Índices urinarios (día 0):

• Perfil inmunológico (día 0): Anticuerpos antinucleares (FAN / ANA) Negativo, Cuantificación de fracción C3 complemento 151 mg/dl (VN: 103-145), C4 22 mg/dl (VN: 20-50), ENA - Acs. anti antígenos nucleares  extraíbles negativos, Anticuerpos anti Ro negativos, Anticuerpos anti La negativo, Anticuerpos anti nRNP negativo y Anticuerpos anti Sm negativo, ANCA negtaivo
• Electrocardiograma (día 1): ritmo regular, sinusal, FC 85 lpm, intervalo PR 0.16 seg, QRS 0.08 seg. Eje cardiaco 60°. Sin signos agudos de isquemia.
• Serologías VIH, hepatitis B y C, VDRL (día 1): no reactivas.
• Perfil lipídico (día 1):

• Ecografía abdominal y reno-vesical (día 1): Paciente sin ayuno. HÍGADO: forma, contornos conservados. Parénquima homogéneo. Se observa en segmento IV, una formación hiperecogénica, redondeada, que mide 9 mm aproximadamente, podría corresponder a hemangioma. VESÍCULA: Antecedente de colecistectomía. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung. BAZO: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo. RIÑÓN DERECHO: situación, tamaño y morfología normal. Parénquima homogéneo. Espesor corticomedular respetado. Vía excretora de calibre conservado.  No se observan imágenes de litiasis de mediano y gran tamaño. RIÑÓN IZQUIERDO: situación, tamaño y morfología normal. Parénquima homogéneo. Espesor corticomedular respetado. Vía excretora de calibre conservado.  No se observan imágenes de litiasis de mediano y gran tamaño. VEJIGA: con escasa repleción, impresiona de paredes finas y lisas.  Contenido líquido homogéneo. No se visualiza líquido libre al momento del examen.
• Urocultivo (día 1): negativo final.
• Urocultivo (día 2): en curso.
• Tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste endovenoso (día 2): las bases pulmonares no evidencian alteraciones. No se observa derrame pleural. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Sin alteraciones densitométricas ni lesiones focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Clips de colecistectomía. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran adecuadamente el contraste endovenoso, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. Se observa vena renal izquierda única de trayecto retroaórtico, permeable, como variante anatómica normal. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayectoria conservados. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayectoria conservados. Discreta distensión segmentaria de asas yeyunales e ileales proximales, con abundante contenido líquido y presencia de niveles hidroaéreos. Se identifican múltiples ganglios ileo cólicos, así como aislados ilíacos y retroperitoneales, aumentados en número, de rango no megálico. Útero en AVF. No se observan alteraciones en topografía anexial. La vejiga presenta escasa repleción y sonda balón en su interior. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo. Reticulación difusa de la grasa de los tejidos blandos de la pared abdominal anterior y laterales, en relación a edema subcutáneo. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas.
• Hisopado nasofaríngeo (día 3): Influenza B reactivo. SARS-CoV-2 e Influenza A negativos.
• Índices urinarios en orina aislada (día 3):

Evolución:

Cursa internación en sala general por recaída de sindrome nefrótico por lo que inicia tratamiento con estatinas y anticoagulación profiláctica.

Al día 2,  presentó dolor lumbar agudo de intensidad 10/10 por lo que se solicita tomografía de abdomen y pelvis con contraste endovenoso, descartando en primera instancia trombosis de vasos renales. Por no poder descartar etiología infecciosa, se solicita nuevo urocultivo.

Además, fue evaluada por Servicio de Nefrología quienes indican iniciar micofenolato  al día 2 de internación.

Por continuar con episodios febriles asociado a odinofagia y tos seca, se solicita hisopado nasofaríngeo con resultado del test rápido para influenza positivo durante el día 3.

Pendientes:

• Orina de 24 hs.
• Proteinograma por electroforesis.
• Seguimiento de cultivos.