Bacteriemia persistente: el enemigo de siempre

Enfermedad actual:

Paciente varón de 61 años oriundo de Villa Gobernador Gálvez con internación reciente por bacteriemia persistente a Staphylococcus aureus meticilino resistente consulta por cuadro de 15 días de evolución caracterizado por gonalgia derecha progresiva, asociada a impotencia funcional y astenia.

Niega fiebre, vómitos, síntomas respiratorios y otros síntomas asociados.

Antecedentes personales:

• Enfermedades del adulto: Colangitis biliar primaria, diagnosticada hace 4 meses en contexto de alteraciones del hepatograma.
• Internaciones previas:
  • Enero 2026: Hepatopatía en estudio, sin más datos.
  • Febrero - Abril 2026: Cursó internacion prolongada en conjunto con Servicios de Neurocirugía e Infectología por bacteriemia persistente a Staphylococcus aureus meticilino resistente asociado a espondilodiscitis por lo que realizó daptomicina durante 28 días efectivos posterior a drenaje, completando 6 semanas totales de manera ambulatoria. Como complicaciones presentó:
    • En contexto de estudio de hepatopatía se obtiene resultado de anticuerpo anti GP 210 positivo diagnosticándose colangitis biliar primaria en conjunto con Servicio de Gastroenterología. Se realizó endoscopia digestiva alta que evidenció varices esofágicas, por lo que inició betabloqueantes.
    • Hematoma de origen venoso en sitio de herida quirúrgica, con requerimiento de drenaje a cargo del Servicio de Neurocirugía el día. En cultivos de dicho hematoma se obtuvo rescate bacteriológico de Enterobacter cloacae AmpC. Por estabilidad clínica y hemodinámica se decide desestimar dicho aislamiento.
    • Nuevo sindrome febril con aislamiento de acinetobacter baumannii en hemocultivo por lo que completó antibioticoterapia con sulbactam - colistin por 7 días, con necesidad de continuar tratamiento con ciprofloxacina durante 5 días.
• Antecedentes Traumáticos: Niega.
• Antecedentes Quirúrgicos: Hernioplastia inguinal derecha de urgencia hace 3 años, con colocación de malla, secundaria a atascamiento.
• Antecedentes Alérgicos: Niega alergias medicamentosas.
• Medicación habitual: Tramadol 25 mg cada 6 hs vía oral si dolor (máximo cada 12 hs), Gabapentin 300 mg cada 12 hs vía oral, Ácido ursodesoxicólico 300 mg cada 6 hs vía oral, Espironolactona 100 mg/día vía oral, Carvedilol 6.25 mg cada 12 hs vía oral.
• Vacunación: Incompleta.
• Hábitos tóxicos: Consumo de 26 gramos de alcohol diarios.

Antecedentes familiares:

Padre: fallecido  con antecedente de cáncer de próstata y etilismo.

Madre: fallecida con antecedente de diabetes mellitus II y cardiopatía isquémica.

Hermanas/os: 5, una de ellas con antecedente de hipotiroidismo y otra escoliosis severa.

Hijos/as: 4, sanos.

Exámenes complementarios previos:

• Hemocultivos x 2 (Febrero 2026):  Staphylococcus aureus 2/2 resistente meticilina, oxacilina, sensible a ciprofloxacina, clindamicina, daptomicina, eritromicina, gentamicina rifampicina, trimetropim/sulfametoxazol.
• Cultivo de colección, hueso y tejido (Febrero 2026): Staphylococcus aureus meticilino resistente. Sensible a cotrimoxazol, vancomicina, ciprofloxacina.
• Hemocultivos x2 (Febrero 2026): Negativos finales.
• Resonancia magnética de columna dorsal (Febrero 2026): Antecedentes quirúrgicos de laminectomía de D7. Se visualiza colección que se extiende desde el espacio epidural posterior a dicho nivel, con extensión hacia los planos musculares y subcutáneos perivertebrales y dorsales hacia cefálico, con contenido heterogéneo, líquido, de paredes que realzan post contraste e.v., la cual mide 12 cm CC x 3.2 cm DAP x 3.2 cm DT. Persiste la disminución de altura del disco intervertebral C6-C7, con hiperintensidad en T2/Stir y realce con contraste, y de los platillos vertebrales, en relación a espondilodiscitis, impresionando con mayor realce que estudio previo. No se evidencian colecciones asociadas. El disco intervertebral D7-D8 y los platillos de ambos cuerpos vertebrales se observan hiperintensos en T2/Stir, con realce post contraste e.v., en relación a espondilodiscitis ya visualizado en estudio previo, sin cambios significativos. El platillo superior del cuerpo vertebral de L2 se observa hiperintenso en T2/Stir, con realce post contraste e.v., y ligera irregularidad del mismo, sin cambios frente a estudio previo. Persiste la colección paravertebral derecha en L3 adyacente a la articulación interfacetaria, sin compromiso de la misma. Persiste la colección epidural anterior que se extiende desde el espacio intervertebral L4- L5 hasta S1, que mide 59 mm de extensión céfalo-caudal x 10 mm de espesor máximo. Presencia de edema sin colecciones en músculos paravertebrales y psoas. Estenosis degenerativa de la columna cervical en C4-C5 y C5-C6. La médula espinal presenta intensidad de señal normal. Derrame pleural bilateral. Esplenomegalia. Presencia de ascitis, no visualizada en estudio previo. Se sugiere complementar con tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso.
• Ecocardiograma transtorácico (Febrero 2026): Conclusiones: remodelado concéntrico, ai dilatada leve, disfunción diastólica grado 1, no se observan alteraciones valvulares compatibles con vegetaciones.
• Ecocardiograma transesofágico (Febrero 2026): Negativo endocarditis.
• Alfafetoproteína (Febrero 2026): 1.99 ng/ml. (VN: 0.70 - 7.10)
• CA 19-9 (Febrero 2026):  5.61  U /ml. (VN: 0.60 - 39.00)
• Antígeno Carcinoembrionario (CEA) (ECLIA) (Febrero 2026): 14.90 ng/ml. (VN: 0.20 - 3.40)
• Proteinograma por electroforesis (Febrero 2026): Moderada disminución de albúmina, leve respuesta inflamatoria crónica. Proteínas Totales 6.40 g% (VN: 6.40 - 8.30), Albúmina 2.30 g% (VN: 3.90 - 4.70), Alfa1 antitripsina 0.32g% (VN: 0.09 - 0.30), Alfa2 macroglobulina 0.88g% (VN: 0.48 - 0.80), Beta 1.52g% (VN: 0.60 - 1.20). Gamma/Inmunoglobulinas 1.38 g% (VN:0.80 - 1.40). Ceruloplasmina 0.48 g/l. (VN: 0.15 - 0.30 g/L)
• Perfil inmunológico (Febrero de 2026): Anticuerpos antinucleares (FAN/ANA) Positivo 1/1280. Patrón moteado; Anticuerpos antimitocondriales negativos, anticuerpos anti músculo liso (aML) negativo, anticuerpos antimicrosomales de hígado y riñón (aLKM) negativos.
• Panel hepatopatías autoinmunes (Febrero 2026): Ac. anti gp 210 (LIA) positivo título alto (son marcadores altamente específicos (>99%) para el diagnóstico de la Colangitis Biliar Primaria (CBP)). Resto negativo.
• Videoendoscopia digestiva alta y baja (Marzo 2026): Varices grandes hasta tercio medio esofágico - varices pequeñas cortas. Videoendoscopia digestiva baja: mala preparación. Hemorroides internas.

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general.
• Signos vitales: TA  130/80 mmHg, FC 86  lpm, FR 16 rpm, T° 36.6 ºC, SatO2 %97 (0.21)
• Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal. Cicatriz a nivel dorsal correspondiente a antecedentes quirúrgicos. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin adenopatías. Edema en rodilla derecha, aumento de diámetro 1 cm con respecto a contralateral, asociado a aumento de temperatura local. Petequias en región dorsal de ambos pies.
• Región Perineal y genital: No evaluados.

Exámenes Complementarios:

• Electrocardiograma (DIA 0): ritmo regular y sinusal. FC 80 lpm. Intervalo PR 0.20seg. Segmento QRS 0.08 seg. Intervalo QT 0.36 seg. Sin signos de isquemia ni arritmias.
• Radiografía de rodilla derecha (DÍA 0): No se visualizan trazos fracturarios.
• Radiografía de pie derecha (DÍA 0): No se visualizan trazos fracturarios.
• Orina completa (DÍA 0): Pardo opalescente, densidad 1020, pH 5, proteinuria (0.97g/l) , glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares 1+, urobilinas 3+, hemoglobinuria 4+, hematíes >20 x campo de 400x, leucocitos 10-20 x campo de 400x, piocitos aislados, células epiteliales 2-3 x campo de 400x , Cilindros granulosos: 1 cada 5-6 campos Cilindros granulosos: 1 cada 10 campos. Índices urinarios:

• Ecografía por compresión de miembro inferior derecho (DÍA 0): Se explora el territorio venoso de miembro inferior derecho, con transductor de alta frecuencia. El territorio femoral presenta compresión adecuada. El territorio poplíteo presenta compresión adecuada.
• Ecografía de partes blandas de rodilla derecha (DÍA 0): Se explora con transductor de alta frecuencia la rodilla derecha, observándose escasa cantidad de líquido laminar en región suprapatelar, con un volumen de 10 ml aproximadamente.
• Hemocultivos x 2 (DÍA 0): 2/2 Staphylococcus aureus metil resistente. Sensible a ceftarolina, ciprofloxacina, clindamicina, daptomicina, eritromicina, gentamicina, rifampicina,  TMS y vancomicina. Resistente a meticilina y oxacilina.
• Urocultivo (DÍA 0): Staphylococcus aureus metil resistente. Sensible a ciprofloxacina, gentamicina, nitrofurantoina y trimetoprima/sulfametoxazol.
• Citofisicoquímico de liquido articular (DÍA 1): amarillo rojizo turbio. Glucosa 0.39 gr/l, Proteínas 58.4 gr/l, Albúmina 22 gr/l, recuento total de elementos 108.000/mm3, mononucleares 6%, polimorfonucleares 94%.
• Cultivo líquido articular (DÍA 1): Staphylococcus aureus metil resistente. Sensible a ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, gentamicina, linezolid, tetraciclina,  TMS y vancomicina. Resistente a meticilina y oxacilina.
• Cultivo automatizado de líquido articular (DÍA 1): Staphylococcus aureus metil resistente. Sensible a ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, gentamicina, linezolid, tetraciclina,  TMS y vancomicina. Resistente a meticilina y oxacilina.
• Cultivos de secreción (DÍA 1): negativos en curso
• Factor reumatoideo (DÍA 2): 4 UI/ml (VN 4-14 UI/ml)
• Ecocardiograma (DÍA 2): Ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Espesor parietal normal. Engrosamiento y contractilidad normal. Función sistólica conservada. Aurícula izquierda de tamaño normal. Ventrículo derecho de dimensiones normales. Función del ventrículo derecho normal. Aurícula derecha de dimensiones normales. Válvula aórtica con apertura y cierre normal. Válvula mitral normal con apertura y cierre normal. Válvula pulmonar y tricúspide normales. Sin vegetaciones. Raíz aórtica y aorta ascendente normales. Pericardio normal sin derrame. Vena cava inferior normal con colapso inspiratorio conservado. Mitral: Laminar. Función diastólica normal. Presiones de llenado normales. Sin reflujo valvular. Aórtico: Flujo laminar normal. Sin reflujo valvular. Pulmonar: Flujo laminar normal. Sin reflujo valvular. Tricúspide: Flujo laminar normal. Leve reflujo valvular. PSAP 25 mm Hg, normal. Conclusiones: negativo endocarditis infecciosa.
• Orina completa (DÍA 2): color ambar, aspecto opalescente, densidad 1019, pH 5, proteinuria 0.55 (g/l) , glucosuria 0.51 (g/l), cetonuria no detectable, pigmentos biliares 1+, urobilinas 1+, hemoglobinuria 4+, hematíes >30 x campo de 400x, leucocitos 20 x campo de 400x, piocitos aislados, células epiteliales 5 x campo de 400x. Observaciones: 1 cilindro hialino-granuloso cada 5 campos; 1 cilindro hialino cada 2 campos.  Campo cubierto de gérmenes. Uratos amorfos. Índices urinarios:

• Hemocultivos x 2 (DÍA 3): 2/2 Staphylococcus aureus. Sensible a ceftarolina, ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, gentamicina, minociclina, rifampicina, tetraciclina, trimetoprima/sulfametoxazol y vancomicina. Resistente a meticilina y oxacilina.
• Vancocinemia (DÍA 2): 29.70 ug/ml.
• Perfil lipídico (DÍA 3): Colesterol total 218 mg/dl (VN 50-200). Colesterol HDL 26 mg/dl (VN 40-100). Colesterol LDL 153 mg/dl (VN 20-130). Trigliceridemia 208 mg/dl (VN 50-150).
• Hemoglobina glicosilada (DÍA 3): 10.6%.
• Tomografía de cráneo con contraste endovenoso (DÍA 3): INTERPRETACIÓN: No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Acentuación de surcos corticales supra e infratentoriales. Acentuación de la hipodensidad de la sustancia blanca periventricular de distribución parcheada, que compromete a centros semiovales y corona radiada, en probable relación a trastorno de la microvasculatura, de larga data. No se identifican refuerzos patológicos luego de la administración de contraste E.V. Sistema ventricular amplio. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Quistes de retención mucosa en senos maxilares y esfenoidales. Desviación dextroconvexa del tabique nasal.
• Tomografía de tórax con contraste endovenoso (DÍA 3): INTERPRETACIÓN: Se cuenta con TC previa de columna total de fecha 22/05/2026. Se observa progresión de las lesiones de los cuerpos vertebrales dorsales, con afectación predominante de los platillos superior e inferior de D8 y compromiso menos marcado de los platillos adyacentes (inferior de D7 y superior de D9). Se observa un aumento del espesor del tejido blando perivertebral anterior y lateral bilateral, con realce predominantemente marginal, obligando a descartar proceso coleccionado. Se sugiere correlacionar con RMN. Laminectomía bilateral de D6 y resección parcial de apófisis espinosa. Se asocia rectificación de la cifosis torácica superior. Las estructuras vasculares supraaórticas, aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre conservado y trayecto flexuoso, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. No se observan francas consolidaciones pulmonares. Derrame pleural bilateral laminar asociado a atelectasias pasivas de los segmentos adyacentes.
• Tomografía de abdomen y pelvis con contraste endovenoso (DÍA 3): INTERPRETACIÓN: Acuñamiento anterior del cuerpo vertebral de L2, asociado a irregularidad y erosión de los platillos vertebrales adyacentes (platillo inferior de L1 y superior de L2), con heterogeneidad y disminución de la altura del espacio intervertebral correspondiente. Hallazgos similares se observan a nivel L5-S1. Espondiloartrosis dorsolumbar. El hígado presenta bordes lobulados e hipertrofia del lóbulo caudado y del lóbulo izquierdo. Hallazgos sugestivos de hepatopatía crónica. No se observan alteraciones densitométricas ni lesiones focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar presenta contenido levemente heterogéneo. Complementar con ecografía. Esplenomegalia leve, de parénquima heterogénea en probable relación a trastorno perfusional. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran adecuadamente el contraste endovenoso, sin evidencia de alteraciones calico pélvicas ni ureterales. Quiste tipo Bosniak I de 4 mm en polo inferior de riñón derecho. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Ateromas parietales calcificados aortoiliacos. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. Abundante contenido fecal en marco colónico y ampolla rectal. Dolicosisma. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. Las vesículas seminales y la próstata no presentan alteraciones. No se observa neumoperitoneo. Comparado con la TC del 24/02/2026, se observa reducción de la ascitis previamente abundante, la cual es actualmente leve. Hernia inguinal izquierda, cuyo anillo mide 11 mm, de contenido graso, sin complicaciones agudas.

Evolución:

Cursa internación en sala general por  sospecha de artritis séptica, por lo cual se comienza antibioticoterapia empírica con ceftriaxona y vancomicina, previa toma de cultivos (hemocultivos). Fue evaluado por Servicio de  Traumatología quienes realizan toma muestra líquido articular, y se realiza toilette quirúrgica al día siguiente. Se coloca un drenaje en dicho sitio con escaso débito purulento.

Al día 2 de internación presentó falla renal AKI III por lo que se ajusta antibioticoterapia. Tras obtener aislamientos de Staphylococcus aureus meticilino resistente en cultivos, por lo que se suspende ceftriaxona.

Además, por presentar regular control glicémico, se inicia tratamiento con metformina y se solicita dosaje de  hemoglobina glicosilada.

Durante el día 3 se solicitan hemocultivos de control y en acuerdo con Infectología se decide suspender vancomicina e iniciar daptomicina y ceftarolina.

Al día 5 presenta buena evolución clínica, encontrándose afebril, normotenso, con pulsos periféricos simétricos, rodilla derecha con herida quirúrgica sin signos de flogosis, sin drenaje, sin secreción, persiste edema local en rodilla derecha, sin eritema ni diferencia de temperatura.

Pendientes:

• Seguimiento de cultivos.
• Eventual ecocardiograma transesofágico.
• Nueva resonancia magnética de columna.