Ganglios en escena: neutrófilos en fuga

Enfermedad actual:

Mujer de 47 años es derivada desde el hospital de su localidad, donde cursaba internación por 4 días por neutropenia febril con sospecha de foco respiratorio y de piel y partes blandas, en tratamiento empírico con piperacilina tazobactam y vancomicina durante 3 días. Se deriva a nuestro Hospital para evaluación integral en conjunto con el servicio de hematología.

Inicialmente, comienza con cuadro de 10 días de evolución caracterizado por fiebre y astenia marcada, acompañado de síntomas de vías aéreas superiores (rinorrea y odinofagia). Agrega tos con expectoración y lesión en codo derecho con dolor, edema, eritema y tumefacción, por lo cual acude a la guardia externa y realiza tratamiento con amoxicilina por ambulatorio, sin mejoría.

Por persistir febril y con mal estado general, se solicita evaluación en domicilio por Servicio de Emergencias y se decide su internacion en Hospital de su localidad de origen.

Niega pérdida de peso, sudoración nocturna, síntomas gastrointestinales y urinarios.

Antecedentes personales: (paciente alejada de los controles de salud)

• Ocupación: cuidadora de adultos mayores (institución geriátrica).
• Enfermedades del adulto: niega.
• Internaciones previas: internacion hace 6 años para deshabituación de consumo de sustancias.
• Antecedentes gineco-obstétricos: Gestas 2 Cesáreas 2. Ligadura tubárica. FUM hace 8 meses.
• Antecedentes Traumáticos: niega.
• Antecedentes Quirúrgicos: ver antecedentes gineco-obstétricos.
• Antecedentes Familiares: padre diabético, hipertenso, alzheimer y enfermedad pulmonar no especificada. Madre diabética e hipertensa, fallecida. Hijo realizó descolonización reciente en contexto de estudio de foliculitis a repetición (sin más datos).
• Antecedentes Alérgicos: niega alergias medicamentosas
• Medicación habitual: clonazepam 0,5 mg por día
• Vacunación: 2 vacunas de SARS-CoV-2
• Hábitos tóxicos: ex etilista de jerarquía, ex consumidora de cocaína inhalada (abandono hace 6 años).

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general.
• Signos vitales: TA 130/80 mmHg, FC 93 lpm, FR 17 rpm, T° 36.8 ºC, SatO2 94 (0.21)
• Peso: 72.5 kg, Altura: 155 cm, IMC: 30.2
• Piel: sin alteraciones pigmentarias. Lesión costrosa en la narina derecha, con leve halo eritematoso. Dos lesiones costrosas puntiformes de 0,5 cm de diámetro en entrecejo secundarias a rasurado. Tumefacción en codo derecho, sin eritema. Lesión necrótica e indurada en dedo medio de mano derecha, con halo eritematoso.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones. Lesiones aftosas en mucosa oral
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. Adenopatía submaxilar derecha, dolorosa.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. Catéter venoso central subclavio izquierdo sin flogosis.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Hipoventilación mediobasal derecha, rales en base izquierda. Sin otros ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin  adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
• Región Perineal y genital: sin lesiones perianales, vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes Complementarios en hospital local:

• Hemocultivos x2: Staphylococcus epidermidis ½ y negativo final ½.
• Ecografía abdominal: hígado, bazo, vía biliar, riñón informado normal.
• TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso: se observan múltiples adenomegalias submaxilares, cervicales bilaterales y a nivel del triángulo cervical posterior de hasta 17 mm x 15 mm. Faringe, laringe, tráquea y esófago de calibre y trayectos conservados. Glándulas parótidas y submaxilares respetadas. Tiroides de tamaño y morfología respetada, parénquima homogéneo. Engrosamiento mucoso del seno esfenoidal. Rectificación del eje cervical. Aislados cambios espondilo degenerativos con pequeñas formaciones osteofitarias anteriores, predominio C6 - C7. Las estructuras vasculares mediastinales se presentan normales. Corazón y pericardio sin alteraciones. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de áreas parcheadas de consolidación con broncograma aéreo a nivel del segmento superior y lateral del de lóbulo inferior derecho y segmento posterior, lateral y antero medial de lóbulo inferior izquierdo, de aspecto inflamatorio/infeccioso. Sin derrame pleural. No se observan adenomegalias mediastinales ni hiliares. Se observan múltiples adenopatías axilares del lado derecho, de hasta 15 mm x 12 mm, asociado a alteración densitométrica de la grasa subcutánea locorregional. Hígado, bazo y páncreas de tamaño y morfología conservada, parénquima homogéneo. Vesícula de contenido líquido homogéneo. Vía biliar intra y extrahepática de calibre conservado. Ambos riñones presentan situación, morfología y tamaño conservado, concentran adecuadamente el contraste endovenoso. Diverticulosis sigmoidea sin cambios inflamatorios actuales. Sin adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíaca ni inguinales. Escasa cantidad de líquido libre en fondo de saco recto vaginal. Granuloma calcificado en glúteo derecho. Cambios espondilo degenerativos del raquis del dorso lumbar. Sin lesiones óseas evidentes.
• Frotis de sangre periférica: inversión de la fórmula leucocitaria. serie roja sin alteraciones. Agregados plaquetarios. Macroplaquetas.

Exámenes Complementarios en nuestro Hospital:

• Electrocardiograma 12 derivaciones (Día 0): ritmo regular y sinusal. Frecuencia cardíaca 98 lpm. Intervalo PR 0.16 seg. Segmento QRS 0.08 seg. Intervalo QTc 40 mseg.
• Orina completa (Día 0): color amarillo, aspecto limpido, densidad 1010, pH 8, proteinuria 0.08 (g/l), glucosuria 0.26, cetonuria ND, pigmentos biliares ND, urobilinas normal, hemoglobinuria ND, hematíes 1-2 x campo de 400x, leucocitos 0-1  x campo de 400x, piocitos no se observa, células epiteliales 14-15 x campo de 400x, cilindros no se observan. Índices urinarios (Día 0): Creatinina (mg/dl) 38.50; Proteinuria (g/l) 0.08; Índice proteinuria/creatininuria 207.8
• Serologías (Día 0): HIV, hepatitis B, hepatitis C y VDRL no reactivas.
• Ecografía de partes blandas (Día 1): Se realizó barrido ecográfico con transductor lineal, sobre cara interna de brazo derecho, visualizándose marcado edema del TCS acompañado de una estructura ganglionar inflamatoria de 15 mm.
• Serología para virus Epstein Barr IgM e IgG (Día 1): Pendiente
• Serología para Parvovirus B19  IgM e IgG (Día 1): Pendiente
• PCR para citomegalovirus (Día 1): Pendiente
• Hisopado de lesiones orales para herpes simple (05/06/26): no detectable
• Hisopado de lesiones orales para citomegalovirus (05/06/26): no detectable
• Hemocultivos (DÍA 1): pendiente
• Frotis de Sangre periférica (Día 1): serie roja normocítica, normocrómica, con apilamiento eritrocitario. Leucocitos 4000 cel por campo (Neutrófilos 39%, eosinófilos 3%, linfocitos 44%, monocitos 10%, células irritativas 4%). Plaquetas 380.000.
• Tóxicos en orina (Día 1): cocaína, marihuana, metanfetaminas,benzodiazepinas, barbitúricos, anfetaminas, morfina, opiáceos,  fenciclidina, antidepresivos tricíclicos.

Evolución:

Desde su ingreso curso internación en sala general. Al inicio se decide ampliar esquema antibiótico a vancomicina y meropenem. Para continuar estudios se solicita evaluación al equipo de dermatología para eventual toma de biopsia de lesiones de piel anteriormente descritas y se  realiza hisopado de lesiones para Herpes simplex y citomegalovirus. Además, se solicitan serologías virales, frotis de sangre periférica y ecografía de brazo derecho evidenciando estructura ganglionar inflamatoria y edema del tejido celular subcutáneo, sin colección.

Pendientes:

• Seguimiento de cultivos
• Serologías de virus del epstein barr, citomegalovirus y parvovirus.
• Frotis de Sangre periférica
• Eventual punción aspiración de médula ósea