Maternidad en diálisis: un desafío para el médico clínico.

Enfermedad actual: 

Mujer de 36 años con antecedentes de enfermedad renal crónica vinculada a hemodiálisis diaria por estar cursando la décima semana de embarazo; es derivada desde sala de diálisis por presentar eritema local y secreción purulenta en sitio de inserción del catéter de diálisis. 

Al interrogatorio dirigido refiere dolor en sitio de inserción del catéter yugular desde su colocación 6 días antes de la consulta. Niega fiebre, náuseas y vómitos u otros síntomas asociados.

Antecedentes personales: 

• Enfermedades del adulto: 
• Hipertensión arterial diagnosticada en 2019
  • Enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía por IgA tras biopsia renal realizada en septiembre de 2019. Dicho estudio reveló depósitos de IgA y C3, con 40 % de atrofia tubular y formación de semilunas fibrocelulares. Inicialmente, fue tratada con corticoides (meprednisona) para controlar la inflamación y la proteinuria. Desde 22/05/26 asociada a diálisis.
  • En el año 2022 requirió de cesárea de urgencia en la semana 33 de embarazo  debido a preeclampsia. Requirió medicación antihipertensiva (alfa-metildopa, labetalol).
• Internaciones previas: 
  • Ver enfermedades del adulto
• Antecedentes gineco-obstétricos: 
  • Gestas 2, partos 0, cesárea 1, abortos 0.
  • FUM: 10/03/26
• Antecedentes Traumáticos: niega.
• Antecedentes Quirúrgicos: niega. 
• Antecedentes Familiares: 
  • Madre: sin antecedentes de jerarquía. 
  • Padre: sin antecedentes de jerarquía. 
  • Hijo: niño de 3 años eutrófico, con antecedente de prematuridad.  
• Antecedentes Alérgicos: niega alergia medicamentosa. 
• Medicación habitual: labetalol 200 mg cada 12 hs, ácido fólico 10 mg / día, calcitriol, eritropoyetina 4000 UI SEM los días miércoles.
• Vacunación: refiere completo.
• Hábitos tóxicos: niega

Examen físico:

• Impresión general: buen estado general. 
• Signos vitales: TA  120/80 mmHg, FC 68 lpm, FR 15  rpm, T° 36.9ºC, SatO2 98%  (0.21) 
• Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. En región pectoral derecha a nivel de cuadrante superior externo, eritema sin signo de secreción en sitio previo a catéter de diálisis.  Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.  
• Aparato respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen grávido, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. 
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nómina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
• Región perineal y genital: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios: 

• Electrocardiograma 12 derivaciones (7 días previos a internacion): ritmo sinusal, FC 62 lpm, eje cardíaco conservado,  intervalo PR 0.16  seg, segmento QRS 0.12 seg, intervalo QT 0.36 seg.
• Serología virus de inmunodeficiencia humana (7 días previo a internacion): no reactivo.
• Serología virus de la hepatitis B (7 días previo a internacion): no reactivo.
• Serología virus de la hepatitis C (7 días previo a internacion): no reactivo.
• Determinación de PTH intacta (ECLIA) (7 días previo a internacion): 135.60 (vn: 15.00 - 65.00).
• Hemocultivos x1 (Día 1): negativo curso.
• Retrocultivo x  2 (Día 1): negativo en curso.
• Ecografía obstétrica (Día 3): Se observa el útero aumentado de tamaño, conteniendo en su interior un saco gestacional, en el cual se visualiza un embrión con latidos cardíacos positivos. Longitud embrionaria maxima: 38 mm. Acorde a 11 semanas de amenorrea.
• Hisopado inguinal, Staphylococcus meticilino resistente (Día 3): negativo en curso.
• Hisopado nasal, Staphylococcus meticilino resistente (Día 3): negativo en curso.
• Hisopado axilar, Staphylococcus meticilino resistente (Día 3): negativo en curso.

Evolución: 

Cursa internación en Sala general por infección asociada a catéter de hemodiálisis. Al ingreso se encontraba hemodinámicamente estable, sin requerimiento de soporte vasopresor y sin evidencia de inestabilidad hemodinámica.  Se realizó el retiro del catéter,  previa toma de hemocultivos, se inició tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y ceftazidima, los cuales realiza en diálisis.

Al segundo día de internación se procedió a la colocación de un nuevo catéter de hemodiálisis yugular izquierdo. Además, se solicitó ecografía obstétrica de control, en la que se constató embrión único vital con parámetros acordes a la edad gestacional.

Además presentó registros hipertensivos, por lo cual se realiza titulación de medicación, iniciando con Labetalol (medicación habitual).

Pendientes: 

• Seguimiento de cultivos.
• Seguimiento por el Servicio de Obstetricia y Servicio de Nefrología.

Anexos: 

Anexo 1: Electrocardiograma previo: