Sindrome febril en estudio: el rostro incierto de la autoinmunidad

Enfermedad actual: mujer de 40 años consulta por cuadro de 6 días de evolución caracterizado por fiebre asociada a palpitaciones y dolor torácico retroesternal continuo, sin irradiación. Niega síntomas vasovagales, disuria, tos, diarrea, vómitos y otros síntomas asociados. Al interrogatorio dirigido, refiere regular control de artralgias crónicas.

Antecedentes personales: 

• Enfermedades del adulto: 
  • Mielodisplasia (en seguimiento por equipo de hematología del Hospital Provincial del Centenario).
  • Oligoartritis, con sospecha de enfermedad de Still (en seguimiento por equipo de reumatología del Hospital Provincial del Centenario).
• Internaciones previas: 
  • Julio 2023: colecistectomía programada.
  • Abril 2024: síndrome febril sin foco asociado a oligoartritis y bicitopenia. Diagnóstico de mielodisplasia.
• Antecedentes Traumáticos: niega.
• Antecedentes gineco-obstétricos: G2P2. FUM: 01/05/26. Refiere ciclos menstruales irregulares. No utiliza métodos anticonceptivos. 
• Antecedentes Quirúrgicos: 
  • Colecistectomía programada en 2023.
  • Cirugía de cataratas de ojo derecho (facoemulsificación) en mayo de 2026.
• Antecedentes Alérgicos: niega alergias medicamentosas.
• Medicación habitual: prednisona 20 mg/día, metotrexato 15 mg/sem, ácido fólico 5 mg/día, sulfato ferroso 200 mg/día,  eritropoyetina 40.000/sem,  tramadol 50 mg cada 6 hs, paracetamol 1 gr cada 6 hs, naproxeno 500 mg solo si requiere.
• Vacunación: refiere calendario completo. COVID 4 dosis. Antigripal aplicada en el año 2025.
• Hábitos tóxicos: tabaquismo de baja jerarquía (3 paq/año). 

Antecedentes familiares:

• Padre: enfermedad de parkinson.
• Madre: cáncer de mama estadio IV.
• Hermanas/os: 1 hermana viva, sana.
• Hijos/as: 2 hijos de 9 y 15 años, sanos.

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general. 
• Signos vitales: TA 110/70 mmHg, FC 90 lpm, FR  18 rpm, T° 35.4ºC, SatO2 97% (0.21).
• Piel: palidez generalizada.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas pálidas, pequeña hemorragia subconjuntival en ojo derecho en relación con antecedente reciente de facoemulsificación. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: nódulo en cuadrante superoexterno derecho, móvil, no doloroso. Sin depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. 
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral. Cicatrices en relación con colecistectomía videolaparoscópica. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. 
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Lesión costrosa en cara dorsal de mano izquierda, sin flogosis ni secreción en relación con quemadura. En la mano derecha se observa limitación de la extensión de 3er y 4to dedo (Imagen 1). Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías. Lesión en cara anterior de pierna derecha costrosa, sin eritema, secreción ni aumento de temperatura.
• Región perineal y genital: región perineal sin flogosis ni dolor a la palpación. Sin lesiones genitales.

Exámenes Complementarios previos (en internación previa y ambulatorios):

• Anatomía patológica de muestra de médula ósea (25/04/24): Descripción Microscópica: los niveles histológicos examinados presenta un cilindro representativo de tejido óseo esponjoso cuyos espacios medulares están ocupados por celularidad en relación 50/50 respecto del estroma adiposo. La celularidad está representada por elementos de las tres series con alteración de la histotopografía habitual. La relación mielo-eritroide está disminuida debido a la hiperplasia de la serie roja integrada por eritroblastos tardíos e intermedios con cambios megaloblásticos. Se observan ocasionales eritroblastos con núcleos vacuolados. La serie mieloide granulocítica está disminuida con predominio de precursores semimaduros. Se identificaron algunos granulocitos hipersegmentados y células de aspecto monocitoides. Los megacariocitos se hallan en número aumentado, presentan anomalías dismórficas con forma de variable tamaño y lobulación nuclear. Se observa leve plasmocitos de característica reactiva. No se reconocen depósitos férricos. Diagnóstico anatomopatológico: médula ósea levemente hipocelular con cambios displásicos.
• Citometría de flujo (25/04/24): Serie roja nucleada 20% (displásica). Granulocitos neutrófilos 44% (patrón madurativo alterado). Monocitos 9.5% Linfocitos T 15.5% Linfocitos B 1% Células NK 6%. Células CD34+/CD117+: 2.5%. Médula ósea con cambios displásicos mieloeritroides.

Perfil del hierro (20/04/24):

Frotis de sangre periférica (25/04/24):

• Cuantificación de C3 (20/04/24): 143 mg/dL.
• Cuantificación de C4 (20/04/24): 32 mg/dL.
• Factor reumatoideo (20/04/24):17.2 UI/mL.
• FAN (20/04/24): negativo.
• Serologías VEB, CMV, Parvovirus B19 (22/04/24): negativas.
• Laboratorio (20/04/24): Hb: 6.5 g/dL, HTO: 21%, GB: 4250 cel/mm3, plaquetas: 320000 cel/mm3, glicemia: 93 mg/dL, uremia: 37 mg/dL, creatininemia: 0.41 mg/dL, Na: 135 mEq/L, K: 3.40 mEq/L, Cl: 100 mEq/L, BT: 0.72 mg/dL, GOT: 30 UI/L, GTP: 40 UI/L, FAL: 550 UI/L, GGT: 125 UI/L, VES: 57 mm/1H, PCR: 206.7 mg/dL, TP: 10”, KPTT: 27”.
• Radiografía ambas manos frente (21/05/24): Se evalúan proyecciones radiográficas de ambas manos. Las estructuras óseas presentan una mineralización conservada y contornos corticales continuos, sin evidencia de lesiones focales, quistes subcondrales ni erosiones óseas marginales o centrales. Los espacios articulares (interfalángicas proximales y distales, metacarpofalángicas y carpo) se encuentran conservados en su amplitud, sin signos de pinzamiento. Las superficies articulares son lisas y congruentes. No se observan alteraciones en la alineación ni signos de partes blandas sugestivos de tumefacción o calcificaciones patológicas. (Imagen 2)
• Radiografía ambos pies frente (21/05/24): Se evalúan proyecciones radiográficas de ambos pies. Las estructuras óseas presentan una mineralización conservada y contornos corticales continuos, sin evidencia de lesiones focales, quistes subcondrales ni erosiones óseas marginales o centrales. Los espacios articulares se encuentran conservados en su amplitud, sin signos de pinzamiento. Las superficies articulares son lisas y congruentes. No se observan alteraciones en la alineación ni signos de partes blandas sugestivos de tumefacción o calcificaciones patológicas. (Imagen 3)
• Radiografía ambas rodillas frente (21/05/24): Los ejes femorotibiales se encuentran conservados, dentro de los parámetros fisiológicos normales. Cóndilos femorales simétricos con bordes corticales continuos y definidos. Platillos tibiales regulares, sin hundimientos, fracturas ni escalones. Cabeza peroneal indemne y de morfología conservada. Rotula visualizada en posición normal en relación con el fémur, con bordes y densidad ósea conservados. Espacio articular medial y lateral conservados,  leve asimetría con disminución del lado izquierdo. Leve esclerosis subcondral de los compartimientos internos bilaterales, sin osteofitos. (Imagen 4)

Exámenes Complementarios actuales: 

• Electrocardiograma (Día 0): ritmo regular, sinusal; FC 90 lpm; eje cardíaco conservado. PR 0.16 seg; QRS 0.08 seg. Sin signos de isquemia aguda.
• Radiografía de tórax frente (Día 1): centrada, índice cardiotorácico normal, senos costofrénicos libres, infiltrado bilateral difuso.
• Orina completa (Día 1): color AMBAR, aspecto opalescente, densidad 1016, pH 6; proteinuria, glucosuria, cetonuria y pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobinuria mp detectable , hematíes 1-2 x campo de 400x, leucocitos 2-3 x campo de 400x, piocitos no se observan , células epiteliales 2-3 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones: campo de gérmenes.
• Hemocultivos x 2 (Día 1): negativo en curso.
• Urocultivo (Día 1): Klebsiella spp (resistente a ampicilina, intermedia nitrofurantoína, sensible al resto)
• Perfil lipídico (Día 1): colesterol total 192 mg/dL, LDL 104 mg/dL, HDL 43 mg/dL, triglicéridos 244 mg/dL.
• Perfil de hierro (Día 1): Ferremia 37 ug/dL, TIBC 324 ug/dL, Sat transferrina 11.4%, ferritina 1006 ng/dL.
• Ecografía abdominal (Día 1): HÍGADO: forma, tamaño y ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión focal en los segmentos visualizados. VESÍCULA: no visualizada, refiere antecedente de colecistectomizada. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: parcialmente visualizado. La cabeza y el cuerpo son de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung. BAZO: esplenomegalia,parénquima homogéneo. RIÑÓN DERECHO: situación normal, tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación normal, tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. VEJIGA: de paredes finas y lisas. Contenido anecoico homogéneo. No se visualiza líquido libre. 
• Tomografía de senos paranasales (Día 1): Los senos frontales, esfenoidales, celdas etmoidales y senos maxilares están correctamente neumatizados y desarrollados. Quiste calcificado de 7 mm en piso y pared lateral de seno maxilar derecho adyacente al ápice del segundo molar superior. Ambos complejos osteomeatales están libres. Los cornetes superior, medio e inferior son normales.  Las coanas están libres. El tabique nasal está centrado. La apófisis crista galli es simétrica. Lámina cribosa tipo Keros II. Severos fenómenos artrodegenerativos en ambos cóndilos mandibulares de mayor jerarquía a la derecha.
• Tomografía de tórax (Día 1): Se observan en segmento posterior del lóbulo superior derecho, múltiples opacidades nodulares, irregulares, algunas de ellas lineales, de distribución mayormente peribroncovascular y subpleurales, con muy tenue vidrio esmerilado periférico, intentando conformar patrón de árbol en brote. Hallazgos que obligan a descartar proceso inflamatorio-infeccioso en primera instancia. En el segmento anterior de dicho lóbulo se observan finas atelectasias laminares subpleurales. En regiones basales se observan finos tractos fibrocicatrizales a predominio derecho y en regiones declive. Granuloma calcificado subpleural de 3 mm en segmento posterior del lóbulo inferior izquierdo, ya visualizado en estudio anterior. También se observan otras áreas de engrosamiento y tractos fibrosos pleurales en el mismo segmento en probable relación a irregular ósea subyacente del arco posterior de la décima costilla homolateral. Correlacionar con antecedentes traumáticos y patológicos de la paciente. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayectoria conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayectoria conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. No se observan otras alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Persiste en topografía del cuadrante supero externo de glándula mamaria derecha la lesión hipodensa, de márgenes definidos, heterogénea, con una calcificación puntiforme, que mide 51 mm (CC) x 24 mm (AP) x 23 mm (T), antes 48 mm (CC) x 23 mm (AP) x 20 mm (T). Se sugiere complementar con estudio ecográfico dirigido. Las porciones visualizadas del hígado, páncreas, glándulas adrenales y ambos riñones no evidencian alteraciones. Litiasis puntiformes cálcicas en grupo calicial superior de riñón izquierdo. (Imágenes 5, 6 y 7).

Evolución: 

Cursa internación en Sala general por pancitopenia asociada a neutropenia febril sin foco clínico evidente. Por sospecha de foco respiratorio (por hallazgo tomográfico de radiopacidad con tendencia a árbol en brote) versus urinario (aislamiento de Klebsiella spp. en urocultivo) se inició esquema antibiótico empírico con vancomicina durante 2 días y piperacilina/tazobactam (actualmente día 3) dirigida a aislamiento en urocultivo.

Se realizó un electrocardiograma inicial que descartó compromiso isquémico miocárdico agudo. 

Se suspendió metotrexate y se inició tratamiento con filgrastim (GM-CSF), con resolución de la neutropenia al día 2 de internación. Requirió soporte transfusional con un pool de plaquetas y dos unidades de glóbulos rojos. 

Al día 4 evoluciona afebril, sin reiterar episodios de dolor torácico o palpitaciones tras recibir transfusiones. Además, Presenta regular control de artralgias, sin evidenciarse al examen físico presencia de sinovitis. Se observa al examen físico actual, un puntillado blanquecino en paladar blando en relación con muguet oral. Se inició tratamiento con nistatina vía oral.

Pendientes: 

• Realización de nueva punción aspiración de médula ósea.
• Seguimiento de cultivos.