Alcohol e hígado: una relación tóxica

Enfermedad actual:

Paciente masculino de 39 años consulta a hospital de localidad de origen por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por hiporexia, vómitos e intolerancia oral. En las últimas 24 hs agregó desorientación temporo-espacial y alteración del nivel de la conciencia, motivo por el cual es derivado a nuestro hospital.

Niega fiebre, diarrea, síntomas respiratorios, urinarios, traumatismo de cráneo.

Antecedentes personales:

• Enfermedades del adulto: crisis convulsivas interpretadas como secundarias a consumo agudo de alcohol y cocaína, sin más datos.
• Internaciones previas:
• Abril 2015: cursó internación durante 4 días en UTI y posteriormente en sala general por politraumatismo secundario a accidente en vía pública moto-camión, con traumatismo encefalocraneano con pérdida de conocimiento, traumatismo facial y torácico, entre otros traumatismos menores en extremidades. Requirió 24 hs de vinculación a ARM y 12 hs de inotrópicos.
• Año 2022: internación breve para deshabituación etil en “Granja Padre Misericordioso” (G. Baigorria). Paciente se da a la fuga a los 5 días.
• Antecedentes Traumáticos: ver “internaciones previas”.
• Antecedentes Quirúrgicos: niega.
• Antecedentes Alérgicos: niega alergias medicamentosas.
• Medicación habitual: niega.
• Vacunación: refiere calendario completo.
• Hábitos tóxicos: etilista de jerarquía (4 litros vino/día: 416 gr/día de alcohol etílico durante 26 años). Consumidor de cocaína ocasional.

Antecedentes familiares:

Padre: tabaquista, EPOC.

Madre: diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, diverticulosis, hipotiroidismo.

Hermanas/os: sanos.

Hijos/as: -.

Examen físico al ingreso:

• Impresión general: estupor.
• Signos vitales: TA 90/60 mmHg, FC 110 lpm, FR 18 rpm, T°36.3 ºC, SatO2 97% (0.21). Tiempo de relleno capilar 2 segundos.
• Piel: ictericia mucocutánea generalizada, sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas secas. Lengua central sin lesiones. Mal estado de piezas dentarias. Hipertrofia parotídea bilateral.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen sin cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Hepatomegalia palpable en hipocondrio derecho a 6 cm de reborde costal. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados.
• Neurológico: glasgow 10-15. Estuporoso. No impresiona foco neurológico. Pupilas: isocóricas, reactivas y simétricas. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: inevaluable. Sin signos meníngeos. Presenta flapping. Rueda dentada positiva.
• Extremidades: sin edemas periféricos, sin livideces.
• Región Perineal y genital: testículos en bolsas sin lesiones. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato. Región perianal: se observan hemorroides externas en hora 9, no complicadas.

Exámenes complementarios:

• Tomografía de cráneo sin contraste (Día 0): no se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Acentuación de surcos corticales supra e infratentoriales. Acentuación de la hipodensidad de la sustancia blanca periventricular de distribución parcheada, que compromete a centros semiovales y corona radiada, en probable relación a trastorno de la microvasculatura, de aspecto secuelar.  Sistema ventricular amplio. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Informe definitivo pendiente.
• Ecografía de abdomen  (Día 1): HÍGADO: parénquima heterogéneo y aumento de ecogenicidad en de la difusa compatible con esteatosis. Sin lesiones netas. VESÍCULA: paredes finas, contenido líquido homogéneo. Alitiásica. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung. BAZO: no se observa esplenomegalia. RIÑÓN DERECHO: situación, morfología y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. ECM conservado. No se observan imágenes de urolit asis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación, morfología y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. ECM conservado. No se observan imágenes de urolitiasis. VEJIGA: sonda-balón en su interior. No se observa líquido libre al momento del examen. Se observa abundante contenido heterogéneo en cámara gástrica, en probable relación a restos alimentarios.
• Orina completa (Día 1): pardo, límpido, densidad 1024, pH 5, proteinuria 1 g/l, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares 2+, urobilinas 1+, hemoglobinuria 1+, leucocitos 5-6 x campo, piocitos no se observan, células epiteliales 5-6 x campo, cilindros no se observan, mucus. Proteinuria aislada 0.84 g/l, creatininuria 182 mg/dl urea 297 mg/dl, sodio 4 mEq/l, potasio 29 mEq/l, cloro 14 mEq/l, índice proteinuria/creatininuria 461 mg/g.
• Serologías para VIH, VHC, VHB y VDRL (Día 1): no reactivas.
• Amoniemia  (Día 1): 271 µmol/L (VN: 15-45 µmol/L)
• Hemocultivos por 2 (Día 1): negativos finales.
• Urocultivo (Día 1): negativo final.
• Tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste (Día 4): escaso contenido líquido esofágico. Se visualizan múltiples atelectasias laminares en ambos lóbulos inferiores y en menor magnitud en ambos lóbulos superiores. Mínimo derrame pleural izquierdo. No se observa neumotórax ni neumomediastino. No se observa neumoperitoneo. Leve ascitis. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Se visualizan múltiples quistes simples en unión de segmentos IVb - III, menores a los 15 mm DT. El resto del parénquima se observa heterogéneo, destacándose en segmento IV-II, área hipodensa, que podría corresponder a trastorno perfusional. Leve dilatación de las asas ileales proximales, asociado a discreto engrosamiento parietal, de aspecto edematoso. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. Presenta aisladas burbujas aéreas en su interior.  Testículo derecho en trayecto inguinal. Testículo izquierdo en bolsa escrotal.
• Electrocardiograma 12 derivaciones (Día 4): ritmo regular, sinusal. FC 100 lpm. Sin arritmias ni signos de isquemia aguda.
• Videoendoscopia digestiva alta (Día 4): Esófago: Cambio mucoso a 40 cm de ADS. En hora 4 se observa desgarro mucoso que se continúa con gran coágulo adherido que no se logra remover luego del lavaje entre tercio medio y tercio distal de cara posterior de esófago, con restos hemáticos frescos sin sangrado activo. En el resto de la mucosa se observan lesiones puntiformes compatibles con candidiasis esofágicas grado II y erosiones lineales mayores a 10 mm compatible con esofagitis grado C. No se evidencian várices esofágicas. Estómago: Restos porráceos. Antro, cuerpo y techo gástrico sin lesiones. No se evidencian várices gástricas. Duodeno: Bulbo y segunda porción con abundante bilis, no se evidencian lesiones. Conclusión: Desgarro esofágico Coágulo adherido esofágico- Candidiasis esofágicas Grado II Esofagitis grado C. Biopsia: no. inyección lesión sangrante: no.
• Videoendoscopia digestiva alta (Día 6): ESÓFAGO: Cambio mucoso a 40 cm de arcada dental superior, coincidente con compresión diafragmática. Marcada friabilidad mucosa. Erosiones lineales en todos los segmentos esofágicos con fibrina y coágulos adheridos. Sin sangrado activo. Candidiasis grado II. ESTÓMAGO: reflujo biliar moderado. Sin lesiones ni restos hemáticos. DUODENO: no observado. Conclusión: friabilidad mucosa. Erosiones esofágicas con fibrina y coágulos adheridos. Biopsia: no. Inyección lesión sangrante: no.
• Ecocardiograma Doppler (Día 9): ventrículo izquierdo de dimensiones normales.FEY: 70%. Espesor parietal normal. Índice de masa del VI normal. Engrosamiento parietal normal. Función sistólica global conservada.  Aurícula izquierda de dimensiones normales. Ventrículo derecho de dimensiones normales, con índices de función sistólica preservados. Aurícula derecha de dimensiones normales. Válvula aórtica con apertura y cierre normal. Válvula mitral normal con apertura y cierre normal. Válvula pulmonar y tricúspide normal. Raíz aórtica de dimensiones normales. Aorta ascendente de dimensiones normales. Cayado aórtico de dimensiones normales. Pericardio normal sin derrame. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado. Conclusiones: sin cardiopatía estructural evidente. Sin alteraciones significativas en los flujos analizados.
• Ecografía partes blandas región perianal (Día 9): se visualiza en radio de hora 3, colección, con contenido ecogénico que mide 2.7 cm que presenta en su interior, una imagen vegetante endoluminal, que impresiona sólida que mide 8 mm x 12 mm.
• Factor V (día 10): 11% (VN: 50%-150%)
• Fibrinógeno (día 10): 220 mg/dL (VN: 200-400)
• Rectoscopia (Día 12): restos de materia fecal impiden ver la mucosa. Hemorroides internas y externas. Colección perianal no drenada.
• Cultivo de líquido de absceso glúteo (Día 13): flora polimicrobiana. Desarrollo de flora intestinal sin mecanismos de resistencias.
• Video rectoscopía (Día 16): se progresa hasta colon sigmoideo (50 cm del margen anal). Se constata edema inespecífico mucoso y áreas con leve sangrado en napa, residual. Resto mucosa normal. Hemorroides internas congestivas. Biopsia: no. Inyección lesión sangrante: no. Polipectomias: no.
• Toxina para Clostridium difficile (Día 19): toxina A, toxina B y glutamato deshidrogenasa no detectables.
• Coprocultivo (Día 19): No se aisla Salmonella sp., Shigella sp., Aeromonas sp., Yersinia sp. ni Escherichia coli patógenas entéricas. No desarrolla cepa productora de betalactamasa de espectro extendido. No se obtuvo desarrollo de enterobacteria productora de carbapenemasa. Se aísla Enterococo Vancomicina Resistente. Se obtuvo el desarrollo de Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenemes.
• Tomografía de pelvis con contraste (Día 20): contamos con TC previa del 22.04.2026. Ascitis, de mayor jerarquía que en estudio previo. Edema generalizado de tejidos blandos. Se observa engrosamiento tegumentario y rarefacción de la grasa adyacente, de la región perineal. Leve hidrocele bilateral. No se observan colecciones intra ni extraperitoneales. No se observan burbujas aéreas en los tejidos blandos observados. Las porciones visualizadas de la aorta y la vena cava inferior así como los vasos ilíacos primitivos, internos, externos y femorales son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias ilíacas ni inguinales. La próstata y las vesículas seminales son normales. La vejiga es de características normales. No se observan alteraciones en las articulaciones sacroilíacas, siendo la sínfisis pubiana de características normales. Las articulaciones coxofemorales son congruentes, sin cambios degenerativos. Los huesos coxales así como las vértebras lumbares evaluadas no presentan alteraciones. Los discos intervertebrales visualizados no presentan protrusiones ni hernias discales. Los músculos psoas ilíacos son de características normales.
• Radiografía de tórax frente y perfil (Día 23): índice cardiotorácico aumentado. Se observan radiopacidades algodonosas parahiliares bilaterales. Senos costofrénicos libres.
• Citofisicoquímico de líquido ascítico (Día 23): glucosa 1.2 g/l, proteínas 16,2 g/l, albúmina 9.9 g/l, reacción de Rivalta 1+, colesterol total 20 mg/dl, triglicéridos 40 mg/dl, pseudocolinesterasa 540 UI/I, Amilasa 6 UI/I, LDH 48 UI/I, recuento total de elementos 60/ mm3. GASA: 1,61.
• Albuminemia (Día 23): 2,6 g/dL. (VN: 3,5-5 g/dL)
• Hemocultivos por 3 (Día 25): negativos en curso.
• Índices urinarios (Día 28):

Evolución:

Cursó internación inicialmente en Unidad de Cuidados Intermedios y Unidad de Terapia Intensiva por deterioro del sensorio en contexto de encefalopatía hepática grado III. A su ingreso se realizó tomografía de cráneo que descartó complicaciones agudas, y se evidenció en analítica hiperbilirrubinemia y aumento de enzimas hepáticas. Por presentar leucocitosis asociada y no poder descartar componente infeccioso agregado, se comenzó antibioticoterapia empírica con ceftriaxona.

Evolucionó con registros hipotensivos y requerimiento de vasopresores por menos de 24 horas, por lo que se amplió esquema antibiótico a piperacilina tazobactam y vancomicina (completó 3 días).  Luego de 72 horas y tras mejoría del sensorio con tratamiento instaurado, pasó a sala general el día 3 de internación.

Desde allí cursa internación prolongada y presentó las siguientes intercurrencias:

• Hemorragias digestivas altas y bajas, con ausencia de lesiones evidentes en endoscopías, con requerimiento diario de transfusiones de glóbulos rojos.
• Insuficiencia renal aguda interpretada como síndrome hepatorrenal, con buena respuesta al tratamiento con terlipresina y albúmina.
• Absceso perianal con requerimiento de drenaje y antibioticoterapia con ampicilina sulbactam y clindamicina durante 7 días.
• Sobrecarga hídrica, por lo que se realizó balance negativo con diuréticos.
• Aumento progresivo de la bilirrubinemia, con resto del hepatograma estable.

Actualmente el paciente se encuentra en regular estado general, con hiporexia y dificultad para tolerar alimentos vía oral. Lúcido, bradipsíquico, sin flapping y con rueda dentada de forma intermitente. TA: 120/70, satO2: 96% (0.21), FC: 105 lpm, FR: 18 rpm, afebril. Ictericia cutáneo mucosa generalizada. Buena entrada bilateral de aire en campos medio-apicales, con disminución del murmullo vesicular a nivel bibasal. Abdomen levemente globuloso, impresiona circulación colateral, con matidez en hipogastrio, blando, depresible, indoloro a la palpación.  Edemas en miembros inferiores bilaterales y simétricos godet ++ hasta raíz de muslo. Edema godet + en pared abdominal. Región perianal: en hora 9 hemorroides externas no complicadas, en hora 3 incisión en relación con antecedente de drenaje de absceso. Sarcopenia en 4 miembros. Movilidad reducida, marcha con asistencia.

Evoluciona con recurrencia de absceso perianal y síndrome hepatorrenal, por lo que se encuentra realizando tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina + ácido clavulánico y claritromicina (hoy día 3), y albúmina y terlipresina endovenosa. Continúa con la persistencia de la bilirrubinostasis.

Pendientes:

• Seguimiento de resultado de hemocultivos.
• Valoración de respuesta a tratamiento del sindrome hepatorrenal e infección perianal.
• Recuperación nutricional.