Cuando el tratamiento confunde: lesiones dérmicas tras el manejo de nefritis lúpica

Enfermedad actual: 

Mujer joven, de 18 años, consulta por cuadro de 48 hs de evolución caracterizado por eritema en región malar y edemas en miembros inferiores asociado artralgias en ambos tobillos. 

Niega fiebre, síntomas urinarios, respiratorios y digestivos, otros síntomas asociados. 

Antecedentes personales: 

• Enfermedades del adulto: 
  • Lupus eritematoso sistémico diagnosticado a los 12 años, seguimiento en Hospital de Emergencias Clemente Alvarez desde hace 2 años.
  • Nefritis lúpica clase IV tipo proliferativa con diagnóstico en Febrero de 2026. 
• Internaciones previas: niega
• Antecedentes gineco-obstétricos: G1 P1 FUM 19/04/2026. Anticoncepción: oral con progestágenos.
• Antecedentes Traumáticos: niega  
• Antecedentes Quirúrgicos: niega 
• Antecedentes Familiares: desconoce
• Antecedentes Alérgicos: niega alergias medicamentosas.
• Medicación habitual: prednisona 10 mg/día, micofenolato 1gr día, hidroxicloroquina 200 mg/día, enalapril 10 mg/día, vitamina D.
• Vacunación: no recuerda
• Hábitos tóxicos: tabaquista de 3 paquetes año

Antecedentes familiares: No recuerda

Exámenes Complementarios previos: 

• Creatinina (01/26): 0.54 mg/dl 
• Biopsia renal (02/26): Descripción Macroscópica: Un cilindro de tejido finamente granular y rosado que mide 1 cm de longitud por 0.1 cm de diámetro. Descripción Microscópica: Dos cilindros de parénquima renal principalmente representados por corteza y mínima proporción de médula en uno de ellos. Incluyen hasta veintitrés (23) glomérulos entre los diferentes niveles, once (11) de ellos transformados en obleas fibrosas totales (48%), (principalmente de pequeño tamaño y ubicación subcapsular). Los restantes son permeables y parcialmente permeables y presentan difusa expansión de la matriz mesangial, acompañada de proliferación de células homónimas, ambas de carácter moderado. Cae coloración de PAS se reconoce engrosamiento irregular de paredes capilares, variable de un glomérulo a otro y dentro del mismo ovillo, representado focalmente por depósitos hialinos subendoteliales (IA-1). Se acompaña de fenómenos exudativos que incluyen hipercelularidad endocapilar (IA-1) y cariorrexis (IA = 1) en aislados ovillos glomerulares. En dos (2) glomérulos se evidencian además signos de necrosis fibrinoide (IA2) y en otros tres (3) proliferación de células epiteliales con formación de semilunas fibrocelulares segmentarias pequeñas e incompletas (IA-2). En siete (7) glomérulos se evidencia esclerosis segmentaria con colapso del ovillo capilar, adherencia firme a la cápsula de Bowman e hipertrofia de células parietales asociada (30%) (IC-3). En algunos se observan además adherencias laxas. Se acompaña de daño podocitario difuso que incluye hipertrofia y desprendimiento. Con coloración Tricrómica de Masson son evidenciables discretos depósitos fucsinófilos mesangiales y subendoteliales. Con coloración de Metenamina de Plata se reconocen espacios no argirófilos ópticamente claros que otorgan aspecto moteado a las membranas basales glomerulares. El componente túbulo-intersticial exhibe atrofia tubular (IC-1) y fibrosis intersticial (IC=1) multifocal de grado leve (10%, estimativamente). Se acompaña de Infiltrados mononucleares constituidos principalmente por linfocitos de carácter focal y leve (IA= 1). Regular número de cilindros proteicos en luces tubulares. Las arteriolas exhiben leve hipertrofia de su túnica muscular. Ramas arteriales con leve fibrosis subintimal, sin reducción luminal. DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO: Riñón, punción biopsia: Nefritis Lúpica de tipo Proliferativa Difusa (Clase IV de la Clasificación de Nefritis Lúpica ISN/RPS) (Clase IV-c de la Clasificación de la OMS modificada). Índice de actividad: 8/24. Índice de cronicidad: 5/12.

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general. 
• Signos vitales: TA  140/90 mmHg, FC 96  lpm, FR 16 rpm, T° 36.1 ºC, SatO2 99% (0.21) 
• Piel: Se observa eritema en alas de mariposa a nivel malar y puente nasal. Sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. 
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. 
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Edema bilateral infrapatelar, Godet +++. Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
• Región Perineal y genital: no evaluado.

Exámenes Complementarios: 

LABORATORIOS:

• Fracción del complemento C3 (Día 0):  41 mg/dl (VN:103 - 145) 
• Fracción del complemento C4  (Día 0):  1 mg/dl (VN: 20 - 50)
• Orina completa (Día 0): AMARILLO CLARO , densidad 1023 , pH 5 , proteinuria (0.59g/l) , glucosuria NO DETECTABLE , cetonuria  NO DETECTABLE, pigmentos biliares  NO DETECTABLE, urobilinas NORMAL, hemoglobinuria 4+ , hematíes CAMPO CUBIERTO x campo de 400x, leucocitos 1-3 x campo de 400x, piocitos NO SE OBSERVAN , células epiteliales 1-2 x campo de 400x , cilindros 1-3. Observaciones:1-3 CILINDROS HIALINOS POR CAMPO.
• Test de embarazo (Día 0): negativo 
• Índices urinarios (Día 0):

• Anticuerpos Anti ADN (Día 0): Positivo. Títulos: 1/160
• Orina de 24 hs (Día 2): creatininuria 794.7 mg/24 hs; urea 10 g/24 hs; sodio 20 mEq/24 hs; potasio 30.74 mEq/24 hs; cloro 18 mEq/24 hs; diuresis 750 ml en 24 hs. Proteinuria 0.48 gr/24 h. 
• Perfil lipídico (Día 4): Colesterol total 300 mg/dl ; Colesterol HDL 45 mg/dl; Colesterol LDL 181 mg/dl;  triglicéridos  372 mg/dl
• Serologías (Día 4): Anticuerpos anti Trypanosoma cruzi, no reactivas.  Ac. anti HIV-1/2 y Ag. p24 de HIV, no reactivas. Acs anti core totales (aHBC), no reactivo. Acs anti hepatitis C (aHCV), no reactivo.
• Dosaje de Procalcitonina (Día 4): 0.26 ng/ml 

IMÁGENES

• Radiografía de tórax frente/perfil (Día 0): rotada, índice cardiotorácico impresiona conservado , senos costofrénicos libres, no se visualiza condensación pleuroparenquimatosa.
• Radiografía de abdomen (Día 0): sin niveles hidroaéreos, sin signos de neumoperitoneo. 
• Electrocardiograma (Día 1): ritmo regular y sinusal. FC 65 lpm. Intervalo PR 0.16 seg. Segmento QRS 0.08 seg. Intervalo QT 0.24 seg. Sin signos de arritmias o  isquemia aguda.
• Ecografía renovesical (Día 1):  RIÑÓN DERECHO: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Mide: 11.2 cm (L). Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. ECM 16 mm. No se observan imágenes de urolitiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Mide: 11.4 cm (L). Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. ECM 14 mm. No se observan imágenes de urolitiasis.
• Electrocardiograma (Día 4): ritmo regular y sinusal. FC 120 lpm. Intervalo PR 0.12 seg. Segmento QRS 0.08 seg. Intervalo QT 0.16 seg. Sin signos de isquemia aguda.

CULTIVOS

• Hemocultivos x 2 (Día 4): negativos en curso

Evolución: 

Ingresa por reactivación lúpica con compromiso renal, Score SLEDAI-2K: 16 puntos,  por lo cual se indica el inicio de pulso de corticoides (metilprednisolona a dosis de 250 mg/día), con buena tolerancia. A las 24 hs se decide aumentar la dosis a 500 mg, con buena tolerancia.

Al día 2, presentó registros de hipertensión arterial, por lo que se optimiza tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 horas. Luego de 72 horas finaliza el pulso de corticoides se decide continuar tratamiento con prednisona 30 mg/día. 

Durante el día 3  al examen físico presentó dos lesiones máculo-eritematosas en cara interna de miembros inferiores, no pruriginosas, de bordes bien definidos, que desaparecen a la vitropresión. Posteriormente, el equipo de ginecología coloca implante subdérmico como método anticonceptivo y por persistencia de registros hipertensivos se agrega como tratamiento antihipertensivo amlodipina 5 mg/día. En el transcurso de la noche de este día presentó mialgias generalizadas, dolor abdominal y diarrea acuosa autolimitada (2 deposiciones), asociando hipertensión, taquicardia sinusal y registro subfebril. Se observa progresión de lesiones cutáneas, ahora circulares e hiperalgésicas, que tienden a confluir en miembros inferiores, superiores y abdomen, sin otros signos acompañantes. Se toman hemocultivos y se mantiene conducta antibioticoterapia expectante. 

Al día 4 de internación,  por taquicardia  y registros subfebriles asociados a  intenso dolor en sitio de lesiones en piel, se decide aumentar prednisona a 50 mg/día y se realiza toma de muestra para biopsia cutánea. Por no presentar mejoría y tras dosaje de procalcitonina, con resultado de 0,26 ng/ml, se inicia antibioticoterapia empírica con vancomicina ajustada a la función renal y suspensión de micofenolato.

A las 48 hs de inicio de antibioticoterapia y con un descenso de 40 mg/día de prednisona la paciente se encuentra con mejoría clínica de lesiones en piel, quedando pendientes resultados de las biopsias.

Pendientes: 

• Anticuerpos antifosfolípidos
• Resultado biopsia de piel
• Seguimiento de cultivos