Enfermedad actual:
Paciente femenina de 40 años es derivada de consultorios externos de clínica médica a la guardia externa por cuadro de dolor de tipo punzante localizado en quinto dedo del pie izquierdo, de tres semanas de evolución, que se exacerba en las últimas 48 hs. Asociado presenta cianosis de dicho dedo en los últimos 15 días, agregando cianosis distal en tercer dedo de pie homolateral ,sin dolor, 48 hs antes de asistir a la guardia.
Al interrogatorio dirigido refiere que al comienzo el dolor se relacionaba con la bipedestación por un periodo de tiempo prolongado y que cedía con el reposo, progresando a un dolor de tipo continuo en los días previos a la consulta.
Niega disnea, dolor torácico, mareos, u otros síntomas asociados.
Antecedentes personales:
- Enfermedades del adulto: (paciente alejada de los controles de salud)
- Diabetes gestacional diagnosticada hace 6 años en su última gesta, sin posteriores controles.
- Internaciones previas:
- Internación prolongada hace 6 años en sala general, con diagnóstico de diabetes gestacional y requerimiento de insulinoterapia, sin más datos.
- Antecedentes gineco-obstétricos: Gestas 3 Partos 3. DIU colocado hace 6 años.
- Antecedentes Traumáticos: fractura de quinto dedo del pie izquierdo hace 10 años, que requirió solamente inmovilización.
- Antecedentes Quirúrgicos: niega
- Antecedentes Familiares: madre diabética no insulino requiriente, fallecida por enfermedad cardiovascular.
- Antecedentes Alérgicos: niega alergias medicamentosas
- Medicación habitual: niega
- Vacunación: 2 vacunas de SARS-CoV-2
- Hábitos tóxicos: tabaquista 25 paq/año (desde los 15 años)
Antecedentes familiares:
Padre: fallecido en un accidente sin más datos
Madre: madre diabética no insulino requiriente, fallecida por enfermedad cardiovascular
Hermanas/os: 8 sanos
Hijos/as: 3 sanos
Examen físico:
- Impresión general: Buen estado general.
- Signos vitales: TA 180/110 mmHg, FC 115 lpm, FR 17 rpm, T° 36.3ºC, SatO2 99% (0.21)
- Medición de glicemia capilar: 250 mg/dl
- Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
- Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: no evaluadas. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
- Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
- Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
- Abdomen: abdomen globuloso por panículo adiposo, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
- Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías. Coloración violácea en tercer y quinto dedo de pie izquierdo, con dolor en dicho quinto dedo a la movilización y palpación.
- Región Perineal y genital: no evaluado.
Exámenes Complementarios:
| Laboratorio: | DIA 0 | DIA 1 | DIA 4 |
| Hemoglobina (g/dL) | 11.1 | 10.6 | 10.7 |
| Hematocrito (%) | 36 | 34 | 35 |
| VCM (fl) | 74.9 | 74.9 | 76.1 |
| HCM (pg) | 22.8 | 23.1 | 23 |
| Glóbulos blancos (/mm) | 14110 | 10950 | 12950 |
| Neutrófilos (%) | - | 53 | 59 |
| Eosinófilos (%) | - | 2 | 2 |
| Basófilos (%) | - | 1 | 1 |
| Linfocitos (%) | - | 36 | 31 |
| Monocitos (%) | - | 7 | 7 |
| Plaquetas (/mm) | 516000 | 463000 | 497000 |
| Glicemia (mg/dl) | 255 | 137 | 164 |
| Urea (mg/dl) | 26 | 21 | 31 |
| Creatinina (mg/dl) | 0.55 | 0.51 | 0.62 |
| Sodio (mEq/l) | 134 | 138 | 138 |
| Potasio (mEq/I) | 3.67 | 3.54 | 4.7 |
| Cloro (mEq/l) | 96 | 101 | 102 |
| Bilirrubina total (mg/dL) | - | - | 0.6 |
| TGO (UI/L) | - | - | 12 |
| TGP (UI/L) | - | - | 1 |
| FAL (UI/L) | - | - | 82 |
| GGT (UI/L) | - | - | 58 |
| CPK (UI/L) | - | 37 | - |
| LDH (UI/L) | - | 206 | - |
| VES (mm/1° hora) | 70 | - | - |
| PCR (mg/L) | 41 | - | - |
| TP (seg) | 16.8 | - | - |
| KPTT (seg) | 25 | - | - |
- Ecodoppler arterial de miembro inferior izquierdo (DÍA 0): Se exploraron en ambos miembros inferiores las arterias femoral común, femoral superficial, femoral profunda, poplítea, tibial posterior, tibial anterior y pedio. Miembro inferior izquierdo: En los segmentos arteriales explorados se observaron vasos permeables, con aumento de la refringencia y el grosor de las paredes a nivel infrapatelar. Al análisis doppler de los segmentos arteriales explorados, se registró al momento del estudio, flujo anterógrado, laminar, con morfologías y velocidades conservadas. Conclusión: Al momento del estudio no se observan signos de estenosis hemodinámicamente significativa en los segmentos explorados por esta modalidad diagnóstica. Flujos conservados en todos los vasos explorados.
- AngioTAC de miembro inferior izquierdo (DÍA 0): No se observan alteraciones a nivel del fémur ni de las porciones visualizadas de la tibia y el peroné. No se observan alteraciones a nivel de los grupos musculares visualizados. La disposición del tejido graso es normal. Arteria ilíaca interna: de calibre y trayecto conservado, permeable. Arterias ilíaca externa y femoral común: de calibre y trayecto conservados, permeables. Arterias circunfleja ilíaca superficial y epigástrica superficial: de calibre y trayecto conservados, permeables. Arteria femoral superficial: de calibre y trayecto conservado, permeable. Arteria femoral profunda: de calibre y trayecto conservado, permeable. Arterias circunflejas femoral medial y lateral: de calibre y trayecto conservados, permeables. Arteria poplítea: a 5 cm por encima del hueco poplíteo, se visualiza una irregularidad en la opacificación de la misma, con una extensión aproximada de 1cm, no obstante se visualiza permeable. Se sugiere correlacionar con EcoDoppler arterial de miembros inferiores. Arteria tibial anterior: de calibre y trayecto conservado, permeable. Arteria tibial posterior: de calibre y trayecto conservado, permeable. No es posible evaluar a las arterias tibial posterior y anterior hacia distal. Se sugiere cotejar con Ecodoppler. Informe definitivo pendiente
- Electrocardiograma (DÍA 1): Ritmo sinusal. FC 105 lpm. aQRS -45°. PR 0,16 seg. QRS 0,12 seg. JTm 0,28 seg. Bloqueo de rama izquierda.
- Hemoglobina glicosilada (DÍA 1): 5.3% (4.0 - 5.6)
- Cuantificación de Inmunoglobulina A (DÍA 1): 506 mg/dl (110 - 195)
- Fracción C3 complemento (DÍA 1): 141 mg/dl (VN: 103-145)
- Fracción C4 complemento (DÍA 1): 27 mg/dl (VN: 20-50)
- Anticuerpos antinucleares (FAN / ANA) (DÍA 1): negativo
- Anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM (DÍA 1): negativo
- Anticuerpos anti Beta 2 glicoproteína 1 (DÍA 1): negativo
- Ecodoppler arterial de vasos de cuello (DÍA 2): se exploró el tronco arterial braquiocefálico, su bifurcación, y en ambos lados del cuello (derecha e izquierda), las arterias carótida común, interna, externa y vertebrales. Sin signos de ateromatosis carotídea. Al análisis doppler de los segmentos carotídeos extracraneales explorados se registró flujo anterógrado, laminar con morfologías y velocidades conservados.
Al análisis doppler ambas arterias vertebrales (derecha e izquierda) presentaron flujo anterógrado, con morfología y velocidades conservadas. Conclusión: al momento del estudio no se observan signos de estenosis hemodinámicamente significativa en los segmentos explorados. Flujos conservados en los vasos explorados.
- Perfil lipídico (DIA 4):
| Colesterol total (mg/dl) | 83 |
| HDL (mg/dl) | 27 |
| LDL (mg/dl) | 43 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 117 |
Evolución:
Curso internación en sala general para estudio de dolor y cianosis distal de pie izquierdo. Por dicho motivo se solicita eco doppler arterial de miembros inferiores, donde no se observaron signos de estenosis hemodinámicamente significativa que justifique dicho cuadro. Se solicita evaluación por servicio de hemodinamia, quienes sugieren realizar una angiotomografía de miembros inferiores. En este estudio se visualizó irregularidad en la opacificación de la arteria poplítea izquierda, pero sin embargo es permeable, por lo que servicio de hemodinamia desestima realizar arteriografía de urgencia. Se acuerda el inicio de tratamiento anticoagulante con enoxaparina 80 mg cada 12 hs y atorvastatina 80 mg/día y
Además por registro hipertensivo se inicia tratamiento con enalapril cada 12 hs. Además por presentar más de dos registros mayores a 250 mg/dl de glucemia capilar se indica insulinoterapia con insulina NPH dos veces al día.
El día 1 se le realiza un electrocardiograma en el que se visualiza un bloqueo completo de rama izquierda completo y por continuar con registros de la tensión arterial aumentados, se interconsulta a servicio de Cardiología quienes agregan tratamiento con aspirina, solicitando un ecocardiograma transtorácico y un ecodoppler de vasos de cuello.
Durante el día 2 de la internación por persistir hipertensa, se agrega tratamiento con amlodipina. Se solicita nueva evaluación por equipo de hemodinamia, quienes continuarán con conducta expectante.
Pendientes:
- Ecocardiograma transtorácico
- Pendiente informe y ecodoppler de vasos del cuello
- Control evolutivo
En este caso clínico podemos decir que estamos frente a un caso de isquemia aguda de extremidades, que se puede desarrollar en un período de horas a días, considerándose aguda si se presenta dentro de las dos semanas posteriores al inicio de los síntomas. Esta disminución de la perfusión de la extremidad amenaza la viabilidad de la misma, por lo que requiere un reconocimiento rápido y la implementación oportuna de la terapia para maximizar la posibilidad de salvarla.
Con el examen físico se evalúa la gravedad de los déficits motores y sensitivos para distinguir una extremidad en peligro (categoría IIa/IIb) de una con isquemia irreversible e irrecuperable (categoría III). Además, son de gran utilidad los métodos por imagen, en el cual se elige en primera instancia el ecodoppler, por lo que usando estas dos herramientas en conjunto podemos estimar lo que nos interesa en primera instancia que es la viabilidad de la extremidad, en esta paciente podemos decir que estamos ante una extremidad viable, lo que nos permite continuar realizando otros métodos de imagen en plan de instaurar un tratamiento.
Contamos con varios métodos para estudiar esta patología, los cuales los podemos dividir en grandes rasgos como estudios invasivos, como la arteriografía, lo cual es el gold standard en estos casos, proporcionando un mapa arterial completo de la circulación de las extremidades inferiores, fácil de visualizar e interpretar. Con respecto a los métodos no invasivos, la ecografía doppler cuenta con una sensibilidad superior al 90% en todos los territorios vasculares, excepto a nivel peroneo, donde es del 67%, en este sector más distal, se ponen más en duda los resultados, e incluso se sugiere otra prueba de imagen adicional. La angiotomografia y angiorresonancia tienen una sensibilidad aproximada del 95% y especificidad del 97%, que desciende a medida que se evalúa territorio más distal, por lo que el área de la pierna evaluada probablemente afecta el rendimiento diagnóstico, por lo que la arteriografía sigue siendo útil en casos complejos o cuando los estudios no invasivos son insuficientes.
Con respecto al tratamiento médico, se recomienda anticoagulación, que se debe indicar aún si se planea revascularización, mientras se determinan los planes de la misma, ya que ayuda a mitigar el impacto de la isquemia y facilitar el inicio del proceso de trombólisis, limitar la propagación del trombo existente y la embolización distal, indicándose independientemente de la causa o nivel anatómico de la obstrucción. Debe iniciarse lo antes posible, idealmente dentro de las 48 horas, ya que está asociado con mejores resultados funcionales y menor tasa de amputación. Debemos tener en cuenta el beneficio de la antiagregación e hipolipemiantes los cuales reducen el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores, así como el abordaje de la diabetes, hipertensión arterial y la cesación tabáquica.
Con respecto a la causa subyacente de la isquemia, la presentación clínica nos hace pensar que estamos ante un caso de síndrome del dedo azul, que consiste la aparición repentina de dolor agudo y una coloración azul o violácea en uno o más dedos del pie en ausencia de otra causa que la justifique, como traumatismo evidente, o por ejemplo una lesión inducida por el frío.
Si bien existen muchísimas causas que pueden explicar este síndrome, como mas probables en este caso tenemos la aterosclerosis, así como la ateroembolia, en el cual el material desprendido de las arterias de las extremidades inferiores puede ocluir los pequeños vasos de los pies. Los pulsos periféricos se caracterizan por estar bien conservados, pero si los pequeños vasos se ocluyen pueden desarrollarse infartos digitales, incluso gangrena.
Si lo aplicamos en el caso de nuestra paciente, en los estudios de imagen que se realizaron no se evidenciaron placas de ateroma o signos de oclusión que nos haga sospecharlo.
También la embolia puede ser de origen cardiaco, ya que estamos en presencia de un cuadro de miocardiopatía dilatada, sabemos que uno de los principales factores predisponentes es la fracción de eyección baja (<25%) y la presencia de estasis intracavitaria, sin embargo, tanto el ecocardiograma sin imágenes compatibles con trombo y la resonancia magnética que tampoco los evidencia, así que si viene es una posibilidad, es poco probable que lo que presenta se explique por esta causa.
Con respecto a la trombosis de origen paraneoplasico, está más asociado a los adenocarcinomas, especialmente pulmones, ovarios y estómago. Esta descripto que las anomalías cutáneas aparecieron simultáneamente con la detección del cáncer en aproximadamente el 50% de los pacientes, precedieron al diagnóstico en aproximadamente el 45%. En este caso, no contamos con un estudio imagenológico que nos permita descartar esta etiología, y teniendo en cuenta también el antecedente de tabaquismo de jerarquía es necesario ahondar un poco más en su estudio.
Por último, tenemos los mecanismos inflamatorios, como las vascultiis, una de ellas es la tromboangeitis obliterante, si bien es poco frecuente y se presenta más característicamente en varones, es clara la asociación con el tabaquismo. La afección de las extremidades inferiores es prácticamente constante, fundamentalmente en la zona infrapoplítea, aunque la presentación habitual es de forma bilateral. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la sospecha clínica en ausencia de otros factores de riesgo vascular, los cuales en este caso si están presentes. En esta patología juega un rol importante la arteriografía en el cual suele haber oclusiones o estenosis distales, con normalidad de vasos proximales, con ausencia de lesiones ateromatosas. Por lo que, ante el antecedente de tabaquismo, una clínica compatible, y no pudiendo descartarla completamente a través de laboratorio inmunológico e imágenes, puede constituir un diagnóstico probable.
Si bien estamos ante un caso en el que se presentan varios factores de riesgo como el tabaquismo, diabetes, no tenemos demasiada evidencia de microangiopatía ya que no hay presencia de proteinuria, contamos con fondo de ojo normal, sin evidencia clínica de neuropatía, sin hallazgos de jerarquía en la vasculatura de grandes vasos. Entonces, es necesario ahondar en un estudio que nos permita evaluar adecuadamente el árbol vascular, ya que la enfermedad arterial periférica a menudo puede presentarse de forma más distal, afectando profundamente las arterias del pie, que antes se consideraban poco en los pacientes diabéticos, pudiendo existir afectación en territorios muy distales como las ramas del arco plantar, digitales, metatarsianas, tarsianas y calcáneas, por lo que podemos concluir en la importancia de realización de arteriografía en pos de descartar lesiones en dicho territorio, así como tener en cuenta la importancia del abordaje y tratamiento adecuado de factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, diabetes, dislipidemia, además de descenso de peso y cesación tabáquica, y al contar con miocardiopatía dilatada con fracción de eyección disminuida es esencial el abordaje y tratamiento intensivo de la misma, con el fin de disminuir su riesgo cardiovascular a largo plazo y evitar nuevos eventos.
Nuestra paciente cursó 13 días de internación en Sala General por isquemia arterial aguda en 3º y 5º dedo del pie izquierdo, para lo cual se realizaron múltiples estudios que fueron normales, con excepción de la arteriografía, la cual informa severo enlentecimiento de la velocidad de flujo desde la raíz del muslo hasta el pie más exacerbado en las arterias infrapatelares, presentando trastorno de la elasticidad arterial, con estrecha relación a tabaquismo severo.
Teniendo en cuenta los antecedentes y la forma de presentación del cuadro, se descartó etiología inmunológica.
Durante la internacion se diagnosticó insuficiencia cardiaca con deterioro severo de la Fey, y por no poder descartar cardioembolia asociada, en conjunto con los servicios tratantes, se decide anticoagular y antiagregar. Se le realizó una cinecoronariografía que no presentó alteraciones y una RMI cardíaca en la cual no se encontraron hallazgos compatibles con etiología específica como causa de miocardiopatía dilatada, por lo cual hasta el momento se interpreta el cuadro como de causa idiopática, debiendo completar estudios ambulatorios.
Por presentar evolución clínica favorable, se decide alta hospitalaria. Continuará con seguimiento estrecho de manera ambulatoria con equipo de clínica médica, cardiología y hematología. La medicación indicada al alta fue metformina, dapagliflozina, aspirina, atorvastatina, losartan, carvedilol, espironolactona, furosemida, acenocumarol y enoxaparina subcutánea.
Pie izquierdo (DÍA 0)
Pie izquierdo (DÍA 0)
Pie izquierdo (DÍA 0)
Angio TAC de miembro inferior izquierdo con contraste EV corte coronal (DÍA 0)
Angio TAC de miembro inferior izquierdo con contraste EV corte coronal (DÍA 0)
Electrocardiograma (DÍA 1)
Presentado por
- Bernabé Zago - Julieta Marquardt
Discusión
- Arce, Aneley - Carlson, Damián