Enfermedad actual: 

Paciente femenina de 40 años es derivada de consultorios externos de clínica médica a la guardia externa por cuadro de dolor de tipo punzante localizado en quinto dedo del pie izquierdo, de tres semanas de evolución, que se exacerba en las últimas 48 hs. Asociado presenta cianosis de dicho dedo en los últimos 15 días, agregando cianosis distal en tercer dedo de pie homolateral ,sin dolor, 48 hs antes de asistir a la guardia. 

Al interrogatorio dirigido refiere que al comienzo el dolor se relacionaba con la bipedestación por un periodo de tiempo prolongado y que cedía con el reposo, progresando a un dolor de tipo continuo en los días previos a la consulta.

Niega disnea, dolor torácico, mareos, u otros síntomas asociados.

Antecedentes personales: 

• Enfermedades del adulto: (paciente alejada de los controles de salud)
  • Diabetes gestacional diagnosticada hace 6 años en su última gesta, sin posteriores controles.
• Internaciones previas: 

-  Internación prolongada hace 6 años en sala general, con diagnóstico de diabetes gestacional y requerimiento de insulinoterapia, sin más datos.

• Antecedentes gineco-obstétricos: Gestas 3 Partos 3. DIU colocado hace 6 años.
• Antecedentes Traumáticos: fractura de quinto dedo del pie izquierdo hace 10 años, que requirió solamente inmovilización.
• Antecedentes Quirúrgicos: niega
• Antecedentes Familiares: madre diabética no insulino requiriente, fallecida por enfermedad cardiovascular. 
• Antecedentes Alérgicos: niega alergias medicamentosas
• Medicación habitual: niega
• Vacunación: 2 vacunas de SARS-CoV-2
• Hábitos tóxicos: tabaquista 25 paq/año (desde los 15 años)

Antecedentes familiares:

Padre: fallecido en un accidente sin más datos

Madre: madre diabética no insulino requiriente, fallecida por enfermedad cardiovascular

Hermanas/os: 8 sanos

Hijos/as: 3 sanos

Examen físico: 

• Impresión general: Buen estado general. 
• Signos vitales: TA 180/110 mmHg, FC 115 lpm, FR 17 rpm, T° 36.3ºC, SatO2 99% (0.21) 
• Medición de glicemia capilar: 250 mg/dl
• Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: no evaluadas. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. 
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen globuloso por panículo adiposo, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. 
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías. Coloración violácea en tercer y quinto dedo de pie izquierdo, con dolor en dicho quinto dedo a la movilización y palpación.
• Región Perineal y genital: no evaluado.

Exámenes Complementarios: 

• Ecodoppler arterial de miembro inferior izquierdo (DÍA 0): Se exploraron en ambos miembros inferiores las arterias femoral común, femoral superficial, femoral profunda, poplítea, tibial posterior, tibial anterior y pedio. Miembro inferior izquierdo: En los segmentos arteriales explorados se observaron vasos permeables, con aumento de la refringencia y el grosor de las paredes a nivel infrapatelar. Al análisis doppler de los segmentos arteriales explorados, se registró al momento del estudio, flujo anterógrado, laminar, con morfologías y velocidades conservadas. Conclusión: Al momento del estudio no se observan signos de estenosis hemodinámicamente significativa en los segmentos explorados por esta modalidad diagnóstica. Flujos conservados en todos los vasos explorados.

• AngioTAC de miembro inferior izquierdo (DÍA 0):  No se observan alteraciones a nivel del fémur ni de las porciones visualizadas de la tibia y el peroné. No se observan alteraciones a nivel de los grupos musculares visualizados. La disposición del tejido graso es normal.  Arteria ilíaca interna: de calibre y trayecto conservado, permeable. Arterias ilíaca externa y femoral común: de calibre y trayecto conservados, permeables. Arterias circunfleja ilíaca superficial y epigástrica superficial: de calibre y trayecto conservados, permeables. Arteria femoral superficial: de calibre y trayecto conservado, permeable. Arteria femoral profunda: de calibre y trayecto conservado, permeable. Arterias circunflejas femoral medial y lateral: de calibre y trayecto conservados, permeables. Arteria poplítea: a 5 cm por encima del hueco poplíteo, se visualiza una irregularidad en la opacificación de la misma, con una  extensión aproximada de 1cm, no obstante se visualiza permeable. Se sugiere correlacionar con EcoDoppler arterial de miembros inferiores.  Arteria tibial anterior: de calibre y trayecto conservado, permeable. Arteria tibial posterior: de calibre y trayecto conservado, permeable. No es posible evaluar a las arterias tibial posterior y anterior hacia distal. Se sugiere cotejar con Ecodoppler. Informe definitivo pendiente

• Electrocardiograma (DÍA 1): Ritmo sinusal. FC 105 lpm. aQRS -45°. PR 0,16 seg. QRS 0,12 seg. JTm 0,28 seg. Bloqueo de rama izquierda.
• Hemoglobina glicosilada (DÍA 1): 5.3% (4.0 - 5.6)
• Cuantificación de Inmunoglobulina A (DÍA 1): 506 mg/dl (110 - 195)
• Fracción C3 complemento (DÍA 1): 141 mg/dl (VN: 103-145)
• Fracción C4 complemento (DÍA 1): 27 mg/dl (VN: 20-50)
• Anticuerpos antinucleares (FAN / ANA) (DÍA 1): negativo
• Anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM (DÍA 1): negativo
• Anticuerpos anti Beta 2 glicoproteína 1 (DÍA 1): negativo
• Ecodoppler arterial de vasos de cuello (DÍA 2): se exploró el tronco arterial braquiocefálico, su bifurcación, y en ambos lados del cuello (derecha e izquierda), las arterias carótida común, interna, externa y vertebrales. Sin signos de ateromatosis carotídea. Al análisis doppler de los segmentos carotídeos extracraneales explorados se registró flujo anterógrado, laminar con morfologías y velocidades conservados.

Al análisis doppler ambas arterias vertebrales (derecha e izquierda) presentaron flujo anterógrado, con morfología y velocidades conservadas. Conclusión: al momento del estudio no se observan signos de estenosis hemodinámicamente significativa en los segmentos explorados. Flujos conservados en los vasos explorados.

• Perfil lipídico (DIA 4):

Evolución: 

Curso internación en sala general para estudio de dolor y cianosis distal de pie izquierdo. Por dicho motivo se solicita eco doppler arterial de miembros inferiores, donde no se observaron signos  de estenosis hemodinámicamente significativa que justifique dicho cuadro. Se solicita evaluación por  servicio de hemodinamia, quienes sugieren realizar una angiotomografía de miembros inferiores. En este estudio se visualizó irregularidad en la opacificación de la arteria poplítea izquierda, pero sin embargo es permeable, por lo que servicio de hemodinamia desestima realizar arteriografía de urgencia. Se acuerda el inicio de tratamiento anticoagulante con enoxaparina  80 mg cada 12 hs y atorvastatina 80 mg/día y 

Además por registro hipertensivo se inicia tratamiento con enalapril cada 12 hs. Además por presentar más de dos registros mayores a 250 mg/dl de glucemia capilar se indica insulinoterapia con insulina NPH dos veces al día.

El día 1 se le realiza un electrocardiograma en el que se visualiza un bloqueo completo de rama izquierda completo y por continuar con registros de la tensión arterial aumentados, se interconsulta a servicio de Cardiología quienes agregan tratamiento con aspirina, solicitando un ecocardiograma transtorácico y un ecodoppler de vasos de cuello.

Durante el día 2 de la internación por persistir hipertensa, se agrega tratamiento con amlodipina. Se solicita  nueva evaluación por equipo de hemodinamia, quienes continuarán con conducta expectante.

Pendientes: 

• Ecocardiograma transtorácico
• Pendiente informe y ecodoppler de vasos del cuello
• Control evolutivo