Enfermedad actual: 

Interrogatorio dirigido a familiar acompañante (madre)

Mujer de 23 años de edad sin antecedentes de jerarquía ingresa a la guardia general traída por sus padres por cuadro de 10 días de evolución caracterizado por dos episodios de vómitos alimenticios autolimitados asociado a cefalea holocraneana de intensidad moderada que en los últimos 3 dias agrega inestabilidad de la marcha, desorientación temporoespacial, conductas inapropiadas, debilidad muscular a predominio distal y somnolencia. Niega fiebre, disnea, tos, rigidez de nuca y otros síntomas asociados. 

Cabe destacar que 48 hs previas consultó en otro efector donde se interpretó cuadro como neumopatía infecciosa por lo que se le indicó claritromicina. 

Antecedentes personales:

• Enfermedades del adulto: Niega. 
• Internaciones previas: Niega.
• Antecedentes Traumáticos: Niega.
• Antecedentes Quirúrgicos: Niega.
• Antecedentes Familiares: Madre tiroidectomía total por nódulos tiroideos y  resección del  70% del páncreas por tumoración que no especifica. 
• Antecedentes Alérgicos: Alergia mayor a la amoxicilina y dipirona. Alergias a conservantes de alimentos y algunos condimentos. 
• Medicación habitual: Anticonceptivo inyectable, no recuerda cual. FUM no recuerda. 
• Vacunación: 3 dosis de vacuna COVID. 
• Hábitos tóxicos: Niega.

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general. 
• Signos vitales: TA 120/80 mmHg, FC 83 lpm, FR 16 rpm, T° 36.1 ºC, SatO2 99% (0.21%). 
• Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: espino palpación negativa. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados. 
• Neurológico: Vigil, inatenta, orientada en persona, desorientada en tiempo y espacio.  Labilidad emocional Lenguaje: nómina y repite algunos comandos, sin disartria. Comprende: comandos y órdenes simples. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil y superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: babinski + derecho. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: aumento leve de la base de sustentación, inestable. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Debilidad leve en los 4 miembros a predominio distal. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías.
• Región Perineal y genital: No se evalúa. 

Exámenes Complementarios: 

LABORATORIO:

• Orina completa (día 0): color amarillo, aspecto opalescente, densidad 1003, pH 7.00, proteinuria ND (g/l) , glucosuria no detectada, cetonuria no detectada, pigmentos biliares no detectados, urobilinas normal, hemoglobina 4+, hematíes por campo de 400x 6-8, leucocitos por campo de 400x 5-7, piocitos no detectados, células epiteliales por campo de 400x 2-4, cilindros no se observan. Observaciones: abundante cantidad de gérmenes. 
• Test de embarazo (día 0): negativo.
• Serologías VIH (día 0): negativo.
• Serología VHB (día 0): negativo.
• Serología VHC (día 0): negativo.
• VDRL en suero (día 0): negativo.
• Cito físico químico de líquido cefalorraquídeo:

• Laboratorio inmunológico (día 2): FR: 4.0 UI/ml, FAN: negativo, ANCA: negativo, c4 97 mg/l - c3 15 mg/dl.
• Filmarray de LCR (día 2): no detectable. (PCR para: Haemophilus influenzae - Listeria monocytogenes - Neisseria meningitidis - Streptococcus agalactiae - Streptococcus pneumoniae - Citomegalovirus - Enterovirus - Herpes simplex virus I y II - Herpes virus humano 6 - Parechovirus Humano - Cryptococcus neoformans y gatti - Varicela zoster virus). 
• Cultivo LCR gérmenes comunes (día 2): negativo. 
• Cultivo LCR micobacterias (día 2): negativo en curso.
• Cultivo LCR micológico (día 2): negativo en curso.
• Serología IgG e IgM para Chlamydia pneumoniae (día 2): no reactivo.
• Serología IgG e IgM  Mycoplasma pneumoniae(día 2): no reactivo.
• Urocultivo (día 2): negativo. 
• Tóxicos en orina (día 2): negativos. (Cocaína -  thc - metanfetaminas - benzodiazepinas - barbitúricos - anfetaminas - morfina - opiáceos - fenciclidina -  antidepresivo tricíclico)
• Test de embarazo en orina (dia 2): negativo.
• Crioglobulina (día 3): no reactivo.
• IgM Dengue  en sangre (día 4): no reactivo.
• IgM del virus de San Luis en LCR y sangre (día 4): no reactivo.
• Virus encefalitis equina IgM en LCR (día 4): no reactivo.
• IgM del virus de San Luis en LCR (día 5): no reactivo.
• Virus encefalitis equina del oeste IgM en LCR (día 5): no reactivo.
• Citometría de flujo LCR (día 5): monocitos: 3%, linfocitos T: 97%, Relación: CD4/CD8: 8.0.
• PCR en LCR para Varicela Zoster,  Citomegalovirus, Herpes Virus Simple I y II (dia 5): negativo. 
• Genexpert LCR (día 5): no reactivo.
• Hisopado anal de vigilancia (día 11): se aisla enterococo vancomicina resistente (EVR).

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES:

• Radiografía de tórax frente y perfil (día 0): Índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados pleuroparenquimatosos, fondos de saco costofrénicos libres. 
• Electrocardiograma 12 derivaciones (día 0): ritmo sinusal, FC 75 lpm, eje cardíaco 70°,  intervalo PR 0,18 seg, segmento QRS 0.08 seg, intervalo QT 0.36 seg.
• Tomografía (TAC) de cráneo con contraste EV (día 0): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales. No se identifican refuerzos patológicos luego de la administración de contraste E.V. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Astas temporales visibles. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana.
• TAC de tórax con contraste EV (día 2): Finas bandas subpleurales en región declive de lóbulo inferior izquierdo. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayectoria conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. No se observan alteraciones en el parénquima pulmonar. No se observa engrosamiento o derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica.
• TAC de abdomen y pelvis con contraste oral y EV (día 2): el hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. Presenta escaso contenido hiperdenso, en probable relación a estudio contrastado previo. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta, las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservado. La vena cava inferior y las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas ni inguinales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. La vejiga escasamente replecionada. Se visualiza sonda balón en su interior. El útero es de forma, tamaño y situación conservada, en AVF, sin alteraciones densitométricas. No se observan alteraciones en topografía anexial. Se observa líquido libre ni neumoperitoneo No se identifican alteraciones en las estructuras óseas visualizadas.
• Resonancia Magnética (RMI) de cráneo (día 2): Se visualizan aisladas lesiones nodulares corticales y en mayor medida, en la sustancia blanca yuxtacortical y profunda de centros semiovales, coronas radiadas y periventriculares, estas últimas con eje mayor perpendicular al epéndimo. Además, se observan en ambos hipocampos a predominio izquierdo y comprometiendo predominantemente al cuerpo calloso, determinando irregularidad de sus contornos. Dichas lesiones son hiperintensas en T2/FLAIR y muestran restricción en secuencias de difusión, con caída de la señal en mapa ADC y tras la administración de contraste E.V, algunas realzan discretamente de forma periférica. Asimismo, algunas de ellas presentan pequeños focos centrales líquidos – cavitados (¿signo de blackhole?). En secuencia de susceptibilidad magnética (SWAN) y sagital FLAIR se observa una delgada línea hipointensa que atraviesa las lesiones periventriculares y callosas (Signo de la vena central). Áreas lesionales similares a las descriptas se encuentran de disposición periférica en protuberancia y pedúnculos cerebelosos, periventriculares y afectando también a los hemisferios cerebelosos. Las mismas resultan tenuemente hiperintensas en FLAIR, presentando alguna de ellas restricción en difusión/ADC. Por sus características se vinculan en primera instancia a enfermedad desmielinizante, no pudiendo descartar otras etiologías (infecciosas). Realce leptomeníngeo en fosa posterior. Las regiones ganglio basales son de características habituales.El sistema ventricular supratentorial es amplio para la edad.En la fosa posterior el 4o ventrículo es de forma tamaño y situación normal.En la secuencia angiográfica 3D TOF las estructuras vasculares del polígono de Willis, son de trayecto calibre y señal flujo conservados, no identificándose alteraciones. Origen embrionario de arteria cerebral posterior izquierda (variante anatómica).
• RMI de cráneo (día 5) estudio con artefactos por movimientos. Contamos con RMI previa de día 3 a fines comparativos. Se observan nuevas lesiones nodulares en la sustancia blanca frontal derecha, en corona radiada, hiperintensas en FLAIR, que presentan restricción en difusión/ADC. Las restantes lesiones nodulares descritas en estudio precedente corticales y en mayor medida, en la sustancia blanca yuxtacortical y profunda de centros semiovales, coronas radiadas y periventriculares, con eje mayor perpendicular al epéndimo y que comprometen cuerpo calloso y unión calloso-septal, persisten de similares características, algunas de ellas con pseudo normalización del ADC en estudio actual. Persisten sin cambios las áreas lesionales en protuberancia y pedúnculos cerebelosos, periventriculares y afectando también a los hemisferios cerebelosos. Por sus características son compatibles con desmielinización. 

Otros:

• Ecocardiograma (día 6): fracción de eyección: 60%, cavidades normales, sin alteraciones valvulares ni derrame pericárdico.
• Electroencefalograma (informe verbal) (día 4): Lentificado con brotes de ondas lentas generalizadas. 

Evolución: 

Cursa internación por sospecha de meningoencefalitis/romboencefalitis por lo que se inició tratamiento empírico con aciclovir y meropenem por antecedente de alergia mayor a la amoxicilina, luego de realización de punción lumbar y tomografía de cráneo. Por presentar alteración del sensorio fluctuante se decide su pase a la Unidad de Cuidados Intermedios. 

Al día 2 se realiza una resonancia magnética de cráneo, que evidenció múltiples lesiones con compromiso de sustancia blanca periventricular, yuxtacortical, cuerpo calloso y protuberancia sugestivas de proceso desmielinizante o patología infecciosa. Además se repitió punción lumbar que evidenció mayor proteinorraquia y pleocitosis mononuclear.  Se solicitaron estudios de líquido cefalorraquídeo (FilmArray), análisis inmunológicos (FAN, FR, ANCA, C3/C4, crioglobulinas) y serologías para Chlamydia/Mycoplasma que resultaron negativos y se obtuvo cultivo para gérmenes comunes de LCR negativo.  Se deriva muestra de líquido cefalorraquídeo para análisis de bandas oligoclonales, y se solicitan anticuerpos anti-acuaporina 4 y  anticuerpos anti-MOG (pendientes al día de la fecha). 

Para descartar patología neoplásica primaria con compromiso de sistema nervioso central se realizó tomografía de tórax, abdomen y pelvis que no evidenció lesiones.                                                                                   

Hacia el día 3 de internación se amplía interrogatorio epidemiológico a los familiares recabando la información que la paciente viajó recientemente a Buenos Aires y Entre Ríos. Por este nexo se solicitan estudios para arbovirosis y encefalitis virales emergentes (Virus del Nilo, Encefalitis Equina, San Luis y Dengue), que resultaron negativos.                                                                                         

Por Film-Array y cultivo de LCR negativo se decide suspender aciclovir y meropenem.

Durante el día 4, la paciente presenta progresión de bradipsiquia, bradilalia, debilidad generalizada y agrega focalidad motora con paresia braquio-crural derecha 3/5, por lo que se realiza nuevo estudio de líquido cefalorraquídeo, que muestra leve mejoría de parámetros inflamatorios y electroencefalograma que informa patrón lentificado difuso con brotes de ondas lentas generalizadas. por dicho motivo inicia tratamiento anticomicial (levetiracetam). Se decide repetir resonancia magnética que muestra nuevas lesiones en sustancia blanca bifrontal derecha sin cambios de jerarquía en lesiones previas. Se realiza citometría de flujo sin evidencia de células monoclonales. En este contexto, y ante ausencia de datos sugerentes de infección activa (incluyendo GenXpert para tuberculosis negativo), y por sospecha de enfermedad autoinmune se decide iniciar pulso con 1 gr de metilprednisolona el cual realiza durante 5 días. 

En los días siguientes se evidencia mejoría en el estado y el contenido de la conciencia, se alimenta, se sienta con ayuda, mejora la fuerza braquio-crural derecha 4/5. Presenta disminución de proteinorraquia y elementos inflamatorios en lìquido cefalorraquídeo. Continúa con corticoterapia con prednisona 40 mg/día. 

Hacia el día 13, en contexto de buena respuesta pero parcial al pulso de corticoides se decide continuar terapéutica e iniciar de plasmaféresis en plan de realizar 5 ciclos. 

Pendientes:

• Cultivo de LCR  mycobacterium y Micológico.
• Panel de encefalitis autoinmune
• Anticuerpos: anti-MOG, anticuerpos anti-Acuaporina 4
• Bandas oligoclonales en líquido cefalorraquídeo.