Paciente masculino de 55 años con síndrome constitucional e hipercalcemia

Enfermedad actual: 

Paciente masculino de 55 años, con enfermedad renal crónica, es derivado desde hemodiálisis a Unidad de Cuidados Intermedios por episodio de desaturación y alteración del sensorio. Al interrogatorio dirigido el paciente refiere haber presentado disnea clase funcional II y dolor abdominal inespecífico de aproximadamente una semana de evolución, sin otros síntomas agregados. Además, 24 hs previas a la internación, agregó trepopnea. 

Cabe destacar que se encuentra en estudio por el Servicio de Nefrología y Diálisis por pérdida de peso involuntaria de aproximadamente 30 kg en el último año asociado a síndrome ascítico edematoso.

Antecedentes personales: 

• Procedencia: Venezuela. Vive en Argentina desde hace 9 años.
  • Enfermedades del adulto: 
    • Hipertensión arterial, diagnosticada en 2017 en contexto de crisis hipertensiva. Sin tratamiento farmacológico.
    • Enfermedad renal crónica de etiología no filiada, diagnosticada en 2011. Desde septiembre 2024 se encuentra vinculado a hemodiálisis trisemanal, a través de fístula arterio-venosa braquial izquierda.
    • Síndrome constitucional de 1 año de evolución. Pérdida de 36 kg de peso corporal involuntaria.
    • Anemia refractaria a altas dosis de eritropoyetina.
    • Hipercalcemia.
• Internaciones previas: 
• Antecedentes Traumáticos: niega
• Antecedentes Quirúrgicos: Fístula arteriovenosa braquial izquierda en diciembre de 2024.
• Antecedentes Alérgicos: niega alergias medicamentosas
• Medicación habitual: Complejo B 1 comp/día, ácido fólico 5 mg/día, furosemida 40 mg/día, espironolactona 12.5 mg/día. 
• Vacunación: Sars-Cov-2 3 dosis
• Hábitos:
  • Ex etilista de 1 litro de anís por día. Abandonó el hábito hace 32 años.
  • Ex tabaquista. Abandonó el hábito hace 32 años.
  • Ex usuario de drogas. Abandonó el hábito hace 32 años.

Antecedentes familiares:

Padre: vivo. Alzheimer. 

Madre: antecedente de arritmia cardíaca. Falleció a los 83 años.

Hermanas/os: 4 hermanos vivos. 1 hermano con antecedente de arritmia cardíaca. Desconoce más datos.

Hijos/as: 1 hija viva, sana.

Examen físico: realizado en sala general.

• Impresión general: Regular estado general. 
• Signos vitales: TA  140/70 mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, T° 36, 6 ºC, SatO2 98% (0,21) 

• Piel: Se observan estrías en abdomen y lesiones papulares con centro necrótico, levemente pruriginosas, distribuidas sobre región anterior de tórax y abdomen. 
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones. Piezas dentarias en regular estado.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal. Puño-percusión: negativa bilateral. 
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, hipoventilación bibasal, sibilancias aisladas en campo pulmonar derecho.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. Drenaje percutáneo en fosa ilíaca izquierda con escaso débito seroso en tubuladura, sin signos de flogosis. 
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Fístula arteriovenosa braquial izquierda funcionante. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Exámenes Complementarios: 

• Electrocardiograma 12 derivaciones (día 3): ritmo regular, sinusal, FC 75 lpm,  intervalo PR  0,20 seg, segmento QRS 0.08 seg. Sin signos de isquemia aguda ni arritmias.
• Serología VIH,VHC, VDRL (Día 0): no reactivo
• Serología VHB (Día 0): antígeno S (HBsAg) no reactivo, anticuerpos anti-HBsAg 538.70 UI/l.
• Perfil tiroideo (Dia 1): TSH 2,75 µUI/ml, T4 libre 1,12 ng/ml.
• ProBNP (Dia 2): 6028 pg/ml.
• PCR Sars CoV2 (Día 3):  no reactivo
• Detección VSR, influenza, Sars Cov2 (Día 3): no detectable
• Citofisicoquímico de líquido de punción abdominal (Dia 4): aspecto opalescente con presencia de coagulación. Glucosa 0.66 g/l, proteínas 51.90 g/l, albúmina 19.6 g/l. Rivalta 1+. Colesterol 82 mg/dl, triglicéridos 40 mg/dl, pseudocolinesterasa 944 UI/I, amilasa 20 UI/I, LDH 290 UI/I. No se realiza recuento de elementos por presencia de coagulación. Observaciones: campo cubierto de hematíes, escasa cantidad de leucocitos y escasa cantidad de células.
• Cito físicoquímico de líquido pleural (Día 4): aspecto amarillo ligeramente opalescente. Glucosa 0.41 g/l, proteínas 51.10 g/l, albúmina 18.9 g/l. Rivalta +. Colesterol 80 mg/dl, triglicéridos 38 mg/dl, pseudocolinesterasa 877 UI/I, amilasa 32 UIA, LDH 539 UI/I, pH 7.40, elementos 170/mm3 (MMN 52% PMN 48%). Exudado según criterios de Light.
• Calcio ionico (Día 5):6.50 mg/dl
• Antigeno prostatico específico (Día 7): 0.08 ng/dl
• Antigeno carcinoembrionario (Día 7): 3.76(VN:0.20-3.40) 
• ProBNP (Dia 8): 8030 pg/ml.
• Proteinograma por electroforesis (Día 14):Pendiente

CULTIVOS:

• Hemocultivos x 2 (Día 0): negativos finales
• Cultivo para gérmenes comunes de líquido abdominal (Día 4): negativo.
• Cultivo para micobacteria de líquido abdominal (Día 4): negativo en curso.
• Cultivo micológico de líquido abdominal (Día 4): negativo en curso.
• Cultivo para gérmenes comunes de líquido pleural (Día 4): negativo en curso.
• GenXpert de líquido pleural (Día 4): positivo.
• Hemocultivos x 2 (Día 5): negativos finales.

IMAGENES

• Tomografía de tórax sin contraste (Día 0): Atelectasias subsegmentarias cicatriciales, en lóbulo superior e inferior derechos, que determinan desviación del mediastino hacia la derecha. Derrame pleural leve bilateral, con presencia de líquido intercisural izquierdo, visualizándose del lado derecho, engrosamiento (8.6 mm de espesor) y realce de las hojas pleurales, lo que se interpreta como empiema. Consolidación paraefusión derecha y del lado izquierdo: se realiza una consolidación con broncograma aéreo Múltiples estructuras ganglionares prevasculares, siendo la adyacente al cayado aórtico de 13 mm, megálica, también se observan adenomegalias subaórticas, la mayor de 14 mm y otras subcarinales con tendencia a coalescer. Hallazgos en relación a proceso infeccioso-inflamatorio. Cámaras cardíacas aumentadas de tamaño, con derrame pericárdico de 8 mm. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre conservado, permeables, de trayecto flexuoso. Las estructuras venosas mediastínicas: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigos-hemíacillas, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayectoria conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El esófago es de calibre y trayecto normales. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Los cortes que pasan por el abdomen superior no evidencian alteraciones.
• Tomografía de abdomen y pelvis sin contraste EV (Día 0): Se observa una colección intraabdominal, adyacente a la pared abdominal y al margen anterior y lateral de las asas yeyunales, de forma triangular, de paredes gruesas de 6 de espesor máximo que mide aproximadamente 9 cm CC x 5.3 cm AP x 5 cm T, con marcada reticulación de la grasa circundante. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Clips de colecistectomía. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones en situación habitual. Atróficos. Concentran tenuemente la sustancia de contraste. Reticulación de la grasa perirrenal y engrosamiento de la fascia lateroconal izquierda. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayectoria conservados. La vena cava inferior así como también así como también las venas ilíacas primitivas, internas o inguinales, femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. Abundante residuo fecal en el marco colónico, lo que dificulta su adecuada valoración. Sin alteraciones del tracto gastrointestinal. Reticulación de la grasa mesentérica y de la grasa mesorrectal. Vejiga con escasa repleción. Las vesículas seminales y la próstata no presentan alteraciones. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo. Hidrocele derecho. Calcificaciones peneanas. Reticulación de la grasa del TCS de la pared abdominal. Espondiloartrosis en columna dorso-lumbo-sacra. 
• Tomografía de tórax con contraste (01/09/25): Contamos con estudio previa del día 20-08-2025. En esta ocasión se observa catéter de drenaje que ingresa por fosa iliaca izquierda con extremo distal en la colección, descrita en TC previa. Persiste la colección anfractuosa intraabdominal en topografía de fosa iliaca izquierda, adyacente a la pared abdominal y al margen anterior y lateral de las asas delgadas distales homolaterales, de paredes gruesas, que realza tras la administración de contraste E.V, que actualmente se extiende hasta fosa iliaca derecha, presentando un espesor de 2cm, (antes media 5,3 cm) asociada marcada reticulación de la grasa circundante. Múltiples estructuras ganglionares retroperitoneales, pre y lateroaórticas, intercavo aórticas aumentadas en número y de tamaño, destacándose una lateroaórtica a izquierda que mide 10 mm en su eje corto, ya visualizadas en estudio previo.Se continua visualizando, sin cambios el derrame pleural leve bilateral, con presencia de líquido intercisural izquierdo, visualizándose del lado derecho, engrosamiento (8,6 mm de espesor) y realce de las hojas pleurales en relación a empiema, con atelectasia pasiva del parénquima pulmonar adyacente.Consolidación parahiliar derecha y del lado izquierdo se una consolidación con broncograma aéreo. Hallazgos en relación a proceso infeccioso-inflamatorio. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Clips de colecistectomía. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones en situación habitual. Atróficos. Reticulación de la grasa perirrenal. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayectoria conservados. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayectoria conservados. Sin alteraciones del tracto gastrointestinal. Reticulación de la grasa mesentérica y de la grasa mesorrectal. Vejiga con escasa repleción. Las vesículas seminales y la próstata no presentan alteraciones. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo. Escaso hidrocele bilateral, calcificaciones peneanas.  Reticulación de la grasa del TCS de la pared abdominal. Espondiloartrosis en columna dorso-lumbosacra.

Evolución: 

Cursó internación en Unidad de Cuidados Intermedios por 6 días por insuficiencia respiratoria aguda por lo que requirió oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo. Se realizó tomografía de tórax, abdomen y pelvis con evidencia de derrame pleural bilateral y colección intraabdominal adyacente a pared abdominal. Requirió toracocentesis diagnóstica, con citofisicoquímico compatible con exudado no complicado y posterior resultado positivo para GenXpert, por lo que se encuentra realizando tratamiento antibacilar con cuádruple asociación. Además se realizó drenaje percutáneo de colección abdominal evolucionando posteriormente con shock séptico por lo que se deriva a Unidad de Terapia Intensiva con requerimiento de vasoactivos durante 24 horas y oxigenoterapia con cánula de alto flujo por 72 horas. Completó tratamiento antibiótico empírico con vancomicina por 7 días, meropenem 5 días y colistin 3 días; suspendiendo los mismos por buena evolución clínica y analítica. Como complicación presentó hipercalcemia severa por lo que realizó 1 dosis de pamidronato y sesiones de hemodiálisis diarias por 72 horas con posterior mejoría de parámetros analíticos.

Evolucionó hemodinámicamente estable, sin registros febriles e hipercalcemia en descenso por lo que se decidió su pase a sala general al día 11 de internación para continuar estudio de síndrome constitucional.

Pendientes: 

• Proteinograma por electroforesis
• Cultivos micológicos
• Retiro de drenaje abdominal
•  

Anexo: 

• TAC de tórax anexo 1 y 2
• TAC de abdomen anexo 3
• Imagen lesiones en piel anexo 4