Enfermedad actual: 

Paciente consulta por cuadro de 1 semana de evolución caracterizado por fiebre y tos con expectoración. De 48 horas presenta diarrea acuosa no disenteriforme que autolimita y en las últimas 12 hs agrega disnea de inicio insidioso, que progresa a clase funcional IV asociado a dolor en puntada de costado. Por este cuadro completó tratamiento antibiótico con amoxicilina y posteriormente amoxicilina-ácido clavulánico durante 6 días  totales. 

Al interrogatorio dirigido refiere  que  6 semanas previas a la consulta, presentó un síndrome febril asociado a tos seca, malestar general, dolor retrosternal urente intermitente, de intensidad leve que aumentaba con la inspiración profunda y orofaringe congestiva, por lo que realizó tratamiento con amoxicilina durante 7 días, con resolución completa del cuadro.   

Niega vómitos, síntomas urinarios, cefalea y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales: Alejado de los controles de salud. 

• Enfermedades del adulto: 
  • Monorreno, congénito. 
• Internaciones previas: niega.
• Antecedentes Traumáticos: niega. 
• Antecedentes Quirúrgicos: niega. 
• Antecedentes Alérgicos: niega. 
• Medicación habitual: niega. 
• Vacunación: 4 dosis de SARS CoV-2.
• Hábitos tóxicos: niega tabaquismo, etilismo y consumo de sustancias.

Antecedentes familiares:

Padre: monorreno congénito.

Madre: cáncer de mama. 

Hermanas/os: niega. 

Hijos/as: dos hijas. Una de ellas alérgica a dipirona y penicilina. 

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general. 
• Signos vitales: TA 115/70 mmHg, FC 100 lpm, FR 24 rpm, T° 36.4 ºC, SatO2 94% (0.21) 
• Piel: sin cicatrices. Múltiples nevos en tronco y abdomen, algunos de aspecto heterogéneo.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones. Orofaringe congestiva sin presencia de exudado. 
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. 
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Hipoventilación en ambas bases pulmonares con presencia de rales en base pulmonar derecha. 
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen levemente globuloso, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados. 
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Exámenes complementarios: 

• Electrocardiograma 12 derivaciones (día 0): ritmo regular, sinusal. FC 100 lpm, eje cardíaco conservado. Bloqueo incompleto de rama derecha.
• Radiografía de tórax frente/perfil (día 0): centrada. Seno costofrénico izquierdo ocupado. Índice cardiotorácico aumentado.
• Ecografía pleural (día 0): Se evalúan ambos sacos pleurales observándose derrame pleural izquierdo leve-moderado. 
• Cito físicoquímico de líquido pleural (día 0): Hemorragia con coágulo (pre centrifugación). Sobrenadante ligeramente hemolizado con regular botón hemático (post centrifugación) Glucosa 1.13 g/L. Proteínas 40.6 g/L. Albúmina 24 g/L. Colesterol 96 mg/dL. Triglicéridos 38 mg/dL. Pseudocolinesterasa 3644 UI/L. Amilasa 23UI/L. LDH 487 UI/L. Rivalta 3+. Elementos/mm3: no se realiza por presencia de coágulo. Examen directo: abundante cantidad de hematíes, aislados leucocitos.  
• Criterios de Light x/3: compatible con exudado no complicado.
• Hemocultivos x 2 (día 0): negativos en curso. 
• Hemocultivos x 2 (día 0): negativos en curso. 
• TAC de tórax con contraste (día 0): Severo derrame pericárdico de 12 UH, con hojas pericárdicas engrosadas que realzan tras la administración de contraste E.V. Dicho derrame presenta un espesor máximo de 3 cm. Laminar neumotórax izquierdo. Leve derrame pleural izquierdo ligeramente lobulado, con atelectasia pasiva del parénquima pulmonar adyacente. Laminar derrame pleural derecho. Consolidación de aspecto atelectásico en segmento lingular inferior del LSI. En segmento posterior del LSI se observa una formación quística de 5mm. Tractos fibrocicatrizales basales derechos. Estructuras ganglionares pre y laterotraqueales, prevasculares aumentadas en número de rango no megálico. Se observa una burbuja aérea en tejidos blandos adyacente al manubrio esternal. Mínimo enfisema en tejido blandos dorsales a nivel del 7mo espacio intercostal izquierdo. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Cambios degenerativos a nivel de la columna dorsal. Esteatosis hepática. Múltiples imágenes hipodensas, de aspecto quístico, en el parénquima hepático, la de mayor tamaño se observa en segmento VII, y mide 18mm. Riñón izquierdo no visualizado en los cortes que pasan por el abdomen superior. 
• Ecocardiograma (Día 1): ventrículo izquierdo de dimensiones diastólicas normales. Espesores parietales normales. Motilidad parietal homogenea y normal. Funcion sistólica ventricular izquierda conservada. Aurícula izquierda de tamaño normal. Raiz de aorta normal. Aorta ascendente normal. Estructuras valvulares normales. Cavidades derechas de tamaños normales. Funcion del VD normal. Pericardio con moderado derrame, sumatoria anteroposterior 19 mm. Predomina sobre pared posterior del VI. Rodea el apex. Leve sobre cámaras derechas, sin colapsarlas. Se observa abundante material en su interior con bandas de fibrina, sugestivos de derrame subagudo o de origen tuberculoso. Derrame pleural izquierdo. VCI levemente dilatada, 22 mm. Sin colapso inspiratorio.
• Cultivo esputo gérmenes comunes y BAAR (Día 2): BAAR negativo, no representativo. Flora habitual de vía aérea superior.
• Hisopado panel viral (Día 2): COVID no detectable, virus influenza A/B, VSR no detectable, resto pendiente .
• TSH y T4L (Día 3): TSH 1.72 uUI/ml. T4L 1.04 ng/dl.  
• Serologías para HIV, VDRL, Hepatitis B y C (Día 3): no reactivas 
• Laboratorio inmunológico (Día 3): FAN y ANCA negativos. Complemento C3 y C4: C3 188 (103-145), C4 28 (20-50). FR no se cuenta con reactivo. 
• Proteinograma por electroforesis (Día 3): leve disminución de albúmina. Discreto aumento de alfa2-macroglobulina. Discreta respuesta inflamatoria crónica.
• Orina completa (Día 3): color amarillo, aspecto límpido, densidad 1023, pH 5, proteinuria 0.58 (g/l), glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria 3+, hematíes 10 x campo de 400x, leucocitos 5 x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 5 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones: gérmenes. 
• Índices urinarios (Día 3):
   

• Orina 24 hs (Día 3):

• Ecografía axilar y supraclavicular (Día 4): Se exploran con transductor de alta frecuencia ambas regiones supraclaviculares y axilares, según indicación médica, observándose estructuras ganglionares de características ecográficas conservadas. 

Evolución: 

A su ingreso se realiza toracocentesis, presentando como complicación neumotórax laminar izquierdo con requerimiento de oxigenoterapia a bajo flujo. Presenta como hallazgo en tomografía de tórax derrame pleural bilateral y derrame pericárdico severo con engrosamiento de hojas pericárdicas. Se instaura antibioticoterapia empírica con piperacilina-tazobactam y vancomicina. 

Fue evaluado por Servicio de Cirugía Vascular quienes sugirieron la realización de ventana pleuropericárdica con toma de biopsia, a la cual el paciente se negó. 

Hacia el día 3, fue evaluado por Servicio de Cardiología quienes instauraron tratamiento con aspirina a altas dosis y posteriormente colchicina. 

Por presentar múltiples nevos atípicos, se solicita evaluación a Servicio de Dermatología. 

Actualmente el paciente evoluciona con buen estado general, normotenso, afebril, sin requerimiento de oxígeno, asintomático. Continúa tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam (a completar 7 días) y se suspendió vancomicina por cultivos negativos.

Pendientes: 

• Hisopado para virus respiratorios. 
• Seguimiento de cultivos. 
• Informe definitivo TAC de tórax. 
• Ecocardiograma de control.
• Eventual drenaje pericárdico. 
• Biopsia de nevos a cargo del Servicio de Dermatología.