Enfermedad actual: 

Paciente consulta por cuadro de 5 días de evolución caracterizado por ictericia, coluria, náuseas, palpitaciones y astenia. 

Al interrogatorio dirigido niega sensación febril, disnea, pérdida de peso, síntomas digestivos, urinarios y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales: 

• Enfermedades del adulto: niega.
• Antecedentes Traumáticos: ver antecedentes quirúrgicos
• Antecedentes Quirúrgicos: fractura de fémur derecho con requerimiento de colocación de material de osteosíntesis.
• Antecedentes Alérgicos: Niega.
• Medicación habitual: Niega.
• Hábitos tóxicos: consumo ocasional de tabaco y alcohol.

Antecedentes familiares:

Padre: Hipertensión arterial, enfermedad tiroidea (sin más datos)

Hermana: Diabetes mellitus II.

Examen físico:

• Impresión general: impresiona moderadamente enfermo
• Signos vitales: TA 150/70 mmHg, FC 123 lpm, FR 17 rpm, T° 36.8 ºC, SatO2 97% (0.21) 
• Piel: Palidez e ictericia.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas pálidas, escleras ictéricas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Bocio difuso, elástico, indoloro. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. 
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Se palpa esplenomegalia. Timpanismo conservado. Espacio de Traube mate. Ruidos hidroaéreos conservados. 
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos. Temblor distal fino en MMSS.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Signo de Homans y signo de Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías. 
• Región Perineal y genital: no se evalúa. 

Exámenes Complementarios: 

• Electrocardiograma 12 derivaciones (DÍA 0): ritmo regular, sinusal; FC 125 lpm, eje cardíaco conservado. Sin signos de isquemia aguda.
• Radiografía de tórax frente/perfil (DÍA 0): centrada, índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres. Sin consolidaciones parenquimatosas.
• Radiografía de abdomen (DÍA 0): sin niveles hidroaéreos ni signos de neumoperitoneo.
• Ecografía abdominal (DÍA 0): HÍGADO: forma y ecoestructura conservada. Tamaño normal. Sin lesiones netas. VESÍCULA: paredes finas, contenido liquido homogéneo. Alitiásica. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung. BAZO: parénquima homogéneo, se observa esplenomegalia. Mide 165 mm DL x 51 mm DT. RIÑÓN DERECHO: situación, morfología y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. ECM conservado. No se observan imágenes de urolitiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación, morfología y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. ECM conservado. No se observan imágenes de urolitiasis. VEJIGA: paredes finas y lisas.  Contenido líquido homogéneo. No se observa líquido libre al momento del examen.
• Perfil de hierro (DÍA 0): ferremia 221 ug/dl; TIBC 235 ug/dl; % de sat. de transferrina 94%; ferritina 1497.6 ng/ml.
• Alfa fetoproteína (DÍA 0): 0.70 ng/ml.
• CA 19.9 (DÍA 0): 0.96 u/ml
• CEA (DÍA 0): 0.20 ng/ml
• Orina completa (DÍA 0): color PARDO, aspecto límpido, densidad 1024, pH 5.00, proteinuria 1+ , glucosuria no detectable, cetonuria no detectable , pigmentos biliares 2+, urobilinas 4+, hemoglobinuria 1+ , hematíes 2-4 x campo de 400x, leucocitos 2-4 x campo de 400x, piocitos no se observan , células epiteliales 4-6 x campo de 400x , 1 cilindro granuloso cada 2-3 campos. 
• Índices urinarios (DÍA 0): Creatinina (mg/dl) 158.48; Proteinuria (g/l) 0.30; índice proteinuria/creatininuria 189.3
• Serología VIH (DÍA 0): no reactivo.
• Serología VHC y VHB (DÍA 0): no reactivo.
• Haptoglobina (DÍA 1): 0.03 g/dl
• Test Coombs directa (DÍA 1): positivo.
• Auto anticuerpos IgG (DÍA 1): positivos.
• Frotis de sangre periférica (DÍA 1): reticulocitos 11%; drepanocitos, microcitosis, leve hipocromía, aglutinación. Leucocitos 9000/mm3. Fórmula leucocitaria: 84% neutrófilos segmentados, 14% linfocitos, 2% monocitos. Plaquetas 318.000 con agregados plaquetarios.
• Perfil tiroideo (DÍA 1): TSH < 0.02 mUI/ml; T4L >7.77 ng/ml.
• Dosaje de Ácido fólico (DÍA 1): 18.18 ng/ml
• Dosaje de Vit B12 (DÍA 1): 526 pg/ml
• Complemento (DÍA 2): C3 81 mg/dl; C4 10 mg/dl.
• FAN (DÍA 1): negativo.
• Inmunohematología (DÍA 1): grupo sanguíneo O; factor Rh positivo; test de anticuerpos irregulares positivo. Anti IgG positivo; Anti IgA negativo; Anti IgM positivo; Anti C3c positivo; Anti C3d positivo. Crioaglutininas pendiente.
• Tomografía de cuello con contraste EV (DÍA 1): La porción visualizada de la fosa posterior es de características normales. Las glándulas salivales son de morfología y densidad conservada. No se evidencian alteraciones en los espacios retrofaríngeo, prevertebral, parafaríngeos y yugulocarotideos. No se observan alteraciones a nivel de la naso, oro o hipofaringe. La laringe y la porción visualizada de la tráquea presentan calibre y trayecto conservado, sin desplazamientos ni engrosamientos parietales. Los senos paranasales visualizados son de características conservadas. Estructuras ganglionares yugulocarotídeas aumentadas en número alcanzando una de ellas a izquierda un tamaño de 12 mm. Aumento de tamaño de la glándula tiroides. El lóbulo derecho mide 60 mm (CC) x 43 mm (AP) x 34 mm (T), el izquierdo 72 mm (CC) x 40 mm (AP) x 34 mm (T). Las estructuras vasculares son de calibre y trayecto conservado. No se observan alteraciones a nivel de los grupos musculares.
• Tomografía de tórax con contraste EV (DÍA 1): Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Variante de arco bovino. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Atelectasia laminar en segmento medial del lóbulo medio y subsegmentaria en lóbulo inferior izquierdo. No se observa engrosamiento o derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica.
• Tomografía de abdomen y pelvis con contraste EV (DÍA 1): El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Pequeña imagen redondeada hipodensa en segmento IVb de 4 mm que impresiona de estirpe quística. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. Esplenomegalia de 17 mm (CC) y parénquima homogéneo. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta, las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservado. La vena cava inferior y las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales son de calibre y trayecto conservados. Estructuras ganglionares ilíacas derechas aumentadas en número alcanzando la mayor de ellas 11 mm. No se observan adenomegalias intraperitoneales o retroperitoneales. Impresiona contenido fecal en asas intestinales distales. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. La próstata y las vesículas seminales son de características normales. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo Se observa fractura en epífisis proximal y diáfisis de fémur derecho con la presencia de clavos, tornillos y placas de osteosíntesis.
• Anticuerpos antitiroideos (DÍA 2): pendiente.
• Anticuerpos anti receptores de tiroglobulina (DÍA 2): pendiente.
• Serología para CMV (DÍA 2): pendiente.
• Serología para VEB (DÍA 2): pendiente.

Evolución: 

Paciente de 34 años sin antecedentes de jerarquía cursa internación por anemia hemolítica autoinmune con auto-anticuerpos IgG positivos y IgM levemente positivos asociada a hipertiroidismo. Evoluciona hemodinámicamente estable con disnea clase funcional III. Se inicia corticoterapia a 1 mg/kilo por día, betabloqueante y se decide mantener conducta transfusional expectante. 

Pendientes: 

• Ecografía tiroidea. 
• Anticuerpos anti-tiroideos.