Enfermedad actual:

Paciente consulta por cuadro de disnea crónica clase funcional II, asociado a dolor en puntada de costado desde noviembre de 2024. Refiere encontrarse en estudio por serositis a repetición, último episodio en abril del 2025 asociado a síndromes febriles vespertinos intermitentes.

Antecedentes personales:

• Enfermedades del adulto:
• Hipotiroidismo, diagnosticado hace un año.
• Hipertensión arterial diagnosticada a los 26 años .
• Diabetes mellitus tipo II, diagnosticada a los 26 años.
• Obesidad grado II.
• Episodios de derrame pleural bilateral sin expectoración, de escaso contenido, sin punciones, en noviembre del 2024 y abril del 2025, en los que realizó antibioticoterapia con amoxicilina clavulánico con mejoría posterior del mismo,algunos de ellos sin resolución de síndrome febril.
• Marzo de 2025 presenta episodio de lesiones cutánea a predominio malar, mentón y región cervical central, las mismas eran eritematosas, circulares con centro hipopigmentado, refiere sin descamación que presentó mejoría sin mediar tratamiento dirigido.
• Evaluada por Ginecología oncológica por el hallazgo de marcador CA 125 posterior y evaluación por Servicio de Cirugía General para evaluar conducta de cirugía exploradora, la cual fue descartada.
• Internaciones previas:
• Internación en agosto 2024 en otro efector por cuadro de síndrome febril asociado a dolor abdominal con sospecha de diverticulitis aguda por lo que hizo antibioterapia empírica, descartando posteriormente el diagnóstico. En dicho momento se solicita tomografía de abdomen que evidencia engrosamiento de marco colónico por lo que fue evaluada por Gastroenterologia quienes realizan VCC sin hallazgos de jerarquía.
• Antecedentes Traumáticos: No refiere.
• Antecedentes Quirúrgicos: Apendicectomía a los 14 años. Colecistectomía a los 14 años.
• Antecedentes Alérgicos: No refiere.
• Medicación habitual: Losartan 50 mg cada 12 horas. Metformina 500 cada 12 horas. Levotiroxina 50 mcg cada 24 horas.
• Hábitos tóxicos: ex tabaquista 8 paquetes/año

Antecedentes familiares:

Madre: hipertensión arterial

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general.
• Signos vitales: TA 135/85 mmHg, FC 80 lpm, FR 18 rpm, T°36.2 ºC, SatO2 99% (0.21)
• Piel: Leve eritema malar bilateral, sin bordes netos.

⁃ Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.

• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías. Frialdad distal en dedos de las 2 manos.
• Región Perineal y genital: no se evalúa.

Exámenes Complementarios:

• Marcadores tumoral CA 125 (30/08/2024): 458 U/ ml (VN VN: hasta 35)
• Marcadores tumoral CA 125 (09/04/2025): 51.6 U/ml (VN: hasta 35)
• Perfil tiroideo (09/04/2025): TSH 5.98 uU/L (VN: 0.27 - 4.20)
• PPD (04/06/2025): 0mm
• Orina completa (21/05/2025): color amarillo, aspecto opalescente, densidad 1025, pH 5.5, proteinuria 0.06(g/l) , glucosuria 0.06, cetonuria ND, pigmentos biliares ND, urobilinas normal, hemoglobinuria 1+, hematíes 4-5x campo de 400x, leucocitos 10-12x campo de 400x, piocitos escasos, células epiteliales 8-10 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones: elementos flagelados, Tricomonas
• Índices urinarios (21/05/2025):

• Serología VIH (21/05/2025): No reactivo
• Serología VHB (21/05/2025): No reactivo
• Serología VHC (21/05/2025): No reactivo
• VDRL suero (21/05/2025): No reactivo
• Fracción C3 complemento (21/05/2025): 213 mg/dl (VN: 103-145)
• Fracción C4 complemento (21/05/2025): normal mg/dl (VN: 20-50)
• Factor antinuclear (FAN) (21/05/2025): negativo
• Anticuerpos anti ADN nativo (21/05/2025): negativo
• ENA ( Acs. anti antígenos nucleares extraíbles): negativo
• Anticuerpos anti LA (SS-B) (21/05/2025): negativo
• Anticuerpos anti Ro (SS-A) (21/05/2025): negativo
• Anticuerpos anti nRNP (ribonucleoproteínas) (21/05/2025): negativo
• Anticuerpos anti Sm (antígeno Smith) (21/05/2025): negativo
• Perfil de hierro (17/06/2025): ferremia 58 ug/dl, TIBC 319 ug/dl, %Sat de la transferrina 18.2%, ferritina 151.5 ng/ml, cuantificación de la transferrina 220 mg/dl.
• HbA1c (17/06/2025): pendiente
• TSH (17/06/2025): pendiente
• Proteinograma por electroforesis (17/06/2025): pendiente

IMÁGENES:

• Ecografía abdominal (28/08/2024): Hígado: De ecoestructura conservada. Los bordes son lisos y de ángulo agudo. Parénquima homogéneo. Impresiona en lóbulo derecho, pequeña área hipoecogénica, parcialmente definida, sin presentar vascularización al doppler color. Dicha área mide 34 x 29 mm. Se sugiere cotejar con estudio de mayor sensibilidad diagnóstica. La circulación intrahepática no revela imágenes de tipo patológico. Moderada esteatosis. Vesícula biliar: Antecedentes de colecistectomía. Vía biliar: no dilatada. Páncreas: De tamaño y ecoestructura conservado. Aorta y Vena Cava Inferior: De trayecto y calibre normales. No se visualizan adenomegalias en retroperitoneo. Bazo: De forma y tamaño normales. Su ecoestructura aparenta conservada. Riñones: En situación ortotópica, de bordes regulares y ecogenicidad conservada. Buena relación córtico-medular. No se evidencian dilataciones pielo-caliciales, ni ureterales. No se observa la presencia de urolitiasis. Vejiga: Paredes finas, contenido líquido homogéneo. Nota: se observa la presencia moderada de líquido libre.
• Tomografía de abdomen-pelvis con contraste EV (29/08/2024): Mínimo derrame pleural laminar izquierdo asociado a tractos densos difusos. Hígado de morfología conservado presenta un aumento de su tamaño con disminución de la atenuación parenquimatosa en forma difusa compatible con esteatosis hepática. Bazo de tamaño y morfología conservado. Vesícula biliar no visualizada. Vía biliar intra y extra hepática de calibre conservado. Páncreas de tamaño y morfología conservados. Glándulas suprarrenales sin lesiones. Riñones de situación, morfología y tamaño conservados. Concentran y eliminan normalmente la sustancia de contraste e.v. Quiste simple cortical renal derecho de 5 mm de diámetro. Aorta y vena cava inferior de calibre y trayecto conservados. Distribución habitual del tracto gastrointestinal. Estructuras ganglionares mesentéricas menores a 7 mm de diámetro. Vejiga de contenido líquido homogéneo. Útero y anexos sin alteraciones evidentes, correlacionar con datos ecográficos. Presencia de líquido libre: leve cantidad en epiplón menor, goteras parietocólicas e interasas y abundante líquido libre en F.S. Douglas. Espondilolisis de L5.
• Ecografía ginecológica TV (30/08/2025): útero: en la línea media. Posición AVF. Morfología y tamaño conservados. Miometrio homogeneo. Endometrio de 5 mm de espesor. Anexos: ovario derecho: morfología, tamaño y ecoestructuras conservadas. Ovario izquierdo: morfología, tamaño y ecoestructura conservados. Observaciones: se visualiza leve a moderada cantidad de líquido libre en FSD.
• RMI de abdomen y pelvis C/C (27/09/2024): Moderado derrame pleural bilateral a predominio del lado derecho, con despegamiento de 30 mm. Hígado de morfología, tamaño y brillo conservados. La vía biliar muestra disposición y calibre respetados. Colecistectomía. Páncreas de morfología y brillo normales. Bazo de tamaño conservado, sin lesiones focales. Glándulas suprarrenales de aspecto conservado. Ambos riñones muestran tamaño, morfología y brillo conservados. Impresiona engrosamiento mural circunferencial del ángulo hepático del colon, que no se logra evaluar en la secuencia de difusión. Se sugiere completar este estudio con videocolonoscopia para mejor caracterización. Se identifica reticulación de la grasa pericólica en hemiabdomen derecho, asociado a escasa cantidad de líquido subhepático. Se observa también reticulación e hiperintensidad de la grasa preperitoneal, con refuerzo peritoneal anterior, y múltiples estructuras ganglionares mesocólicas y mesentéricas, las mayores en mesocolon transverso de 8 mm por 8 mm y en raíz de mesenterio de 10 mm por 23 mm. Las mismas refuerzan tras la administración del contraste endovenoso y restringen en secuencias de difusión. Útero y anexos con morfología y brillo respetados. Moderada cantidad de líquido libre en goteras parietocólicas y en fondo de saco de Douglas. Se observan múltiples estructuras ganglionares presacras e ilíacas internas y externas bilaterales, las de mayor tamaño a derecha, destacándose una de 12 mm por 8 mm que restringe en secuencias de difusión. La vejiga urinaria es de tamaño normal y contenido homogéneo. Recto sin alteraciones. No se observan lesiones óseas.
• Video endoscopia digestiva alta (01/11/2024): Informe ESÓFAGO: Mucosa normal sin lesión por encima de la línea ESTÓMAGO: Mucosa normal en cuerpo, antro y fundus. DUODENO: Mucosa normal hasta 2da porción. Conclusión: Estudio normal.
• Videocolonoscopia (01/11/2024): Buena preparación. Estudio normal.
• Tomografía de tórax c/c EV (04/11/2024): El análisis del parénquima pulmonar demuestra la presencia de derrame pleural laminar bilateral. Las estructuras vasculares mediastinales se presentan normales. Corazón y pericardio sin lesiones. Aorta ascendente, cayado y descendente de trayecto y calibre conservados. Tráquea, esófago y bronquios fuentes de calibre y trayecto conservados Estructuras ganglionares mediastinales en rango no megálico. Estructuras óseas visualizadas y tejidos blandos de la pared del tórax sin alteraciones.
• RMI de abdomen y pelvis (16/12/2024): Derrame pleural a izquierda parcialmente visualizado. El hígado es de forma, tamaño y situación normal. La superficie es lisa, los bordes son agudos, sin evidencia de efectos de masa. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. El bazo es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa focales. El páncreas es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. El Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación normal, con adecuada diferenciación córticosubcortical. No se observan alteraciones a nivel de la vía excretora. No se observan adenomegalias retroperitoneales ni intraperitoneales. La aorta abdominal, las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales son de trayecto y calibre normal La vena cava inferior, las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales son de trayecto y calibre normal. No impresionan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. No se observan alteraciones a nivel de los grupos musculares de la pared abdominal. No se identifican alteraciones a nivel de las estructuras óseas visualizadas. Escaso líquido libre en fondo de saco de Douglas. La vejiga es de paredes finas, normalmente de abdomen.
• Tomografía de tórax con contraste EV (28/01/2025): La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. La aorta es de calibre y trayecto conservado Los vasos arteriales supraaórticos son de características normales Las estructuras venosas mediastinales: tronco venosos innominados, vena cava superior, venas ácigos y hemiácigos, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores son de características normales La arteria pulmonar, y sus ramas presentan calibre y trayecto conservado. Relación aorto-pulmonar dentro de los límites de la normalidad. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El mediastino se encuentra bien centrado. La trama los bronquios fuentes, lobares y segmentarios, son de calibre y trayecto conservado, permeables. No se evidencia engrosamiento en sus paredes. Se observa un granuloma calcificado inferior a los 6 milímetros, en segmento posterobasal izquierdo. Atelectasias subsegmentarias en segmentos del lóbulo medio, en segmento apical y posterior en lóbulo inferior izquierdo. No se observan otras alteraciones parenquimatosas a destacar. No se observa derrame pleural. No se evidencian adenomegalias mediastinales, hiliares o axilares. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica.
• Tomografía de abdomen y pelvis c/c EV (28/01/25): Hígado de forma y situación habitual, aumentado de tamaño. La superficie es lisa, los bordes son agudos, sin evidencia de efectos de masa. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. No se logra visualizar a la vesícula biliar, a cotejar con antecedentes. El bazo es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa focales. El páncreas es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. El Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. Ambos riñones de forma tamaño y situación habitual. El riñón izquierdo presenta contornos lobulados. No se observan alteraciones calicopielicas ni ureterales. Las asas colónicas muestran abundante residuo fecal en su interior, lo que dificulta su adecuada valoración. Aún así, son de calibre y trayecto respetados sin lograr evidenciar alteraciones. El contraste oral progresa sin dificultad a través de las asas delgadas, las cuales también muestran trayecto y calibre respetado sin identificar alteraciones. Vejiga escasamente replecionada, lo cual dificulta la valoración de sus paredes. Utero en RVF, sin alteraciones densitométricas. No se identifican alteraciones a nivel de los anexos. Sin líquido libre ni signos de neumoperitoneo. No se observan adenomegalias. Pequeña hernia umbilical con contenido graso, sin signos de complicación aguda. Cambios artrodegenerativos con formaciones osteofitarias marginales, algunas de ellas con tendencia a conformar puentes óseos. Sin lesiones líticas ni blásticas las estructuras óseas valoradas
• Ecografía abdominal (28/02/2025): Hígado: De ecoestructura conservada. Los bordes son lisos y de ángulo agudo. Parénquima homogéneo. Persiste en lóbulo derecho, pequeña área hipoecogénica, de aspecto nodular, parcialmente definida, sin presentar vascularización al doppler color. Dicha imagen mide 37 x 28 mm. Se sugiere cotejar con estudios previos. La circulación intrahepática no revela imágenes de tipo patológico. Moderada esteatosis. Vesícula biliar: Antecedentes de colecistectomía Vía biliar: no dilatada. Páncreas: De tamaño y ecoestructura conservado. Aorta y Vena Cava Inferior: De trayecto y calibre normales. No se visualizan adenomegalias en retroperitoneo. Bazo: De forma y tamaño normales. Su ecoestructura aparenta conservada. Riñones: En situación ortotópica, de bordes regulares y ecogenicidad conservada. Buena relación córtico-medular No se evidencian dilataciones pielo-caliciales, ni ureterales. No se observa la presencia de urolitiasis. Vejiga: Paredes finas, contenido líquido homogéneo. Nota: se observa la presencia moderada de líquido libre.
• Ecografía ginecológica (05/03/2025): Útero: En R.V.F. De límites netos. Su ecoestructura aparenta conservada. Morfología y tamaño adecuado para la edad. Mide: 55 x 32 mm. 05-03-2025 Endometrio: No se observa engrosamiento del mismo. Lineal, homogéneo. Mide: 4 mm. Ovario derecho: De ecoestructura y volumen normal para la edad. Ovario izquierdo: De ecoestructura y volumen normal para la edad. Vejiga: De paredes finas y contenido líquido homogéneo. No se observan signos de compresión extrínseca. Fondo de saco de Douglas: Libre.
• Radiografía de tórax frente/perfil (21/05/2025): centrada, índice cardiotorácico , senos costofrénicos derecho ocupado levemente, izquierdo leve radiopacidad difusa.
• Ecocardiograma (09/06/25): 1. Diámetro fin de diástole V. Izquierdo 53 mm. 2- Diámetro fin de sístole V. Izquierdo 33- variable. 3- Diámetro fin de diástole V. derecho - mm. 4- Septum interventricular diástole 9 mm. 5- Pared posterior V. Izquierdo diástole. 9 mm. 6- Aurícula izquierda 41mm. 7- Aorta: 30-- mm. 8- Tapse 20 mm. Aurícula izquierda levemente dilatada. Ventrículo izquierdo de tamaño normal. Espesores parietales normales. Ecogramas valvulares normales. Motilidad parietal global y segmentaria normal. Función Ventricular izquierda conservada. FE estimada en 65%. Cavidades derechas de tamaño conservado. No presenta derrame pericárdico. Flujos analizados normales.

Evolución:

Paciente de mujer, de 31 años, con antecedentes de hipertension arterial, diabetes tipo 2, hipotiroidismo y obesidad, en seguimiento por consultorio externo, consulta por disnea crónica (clase funcional I–II). Refiere encontrarse en estudio por fiebre de carácter intermitente, de predominio vespertino, que mejora parcialmente con la ingesta de AINES asociado a disnea de 7 meses de evolución, desde donde realiza múltiples consultas con realización de múltiples esquemas antibióticos y corticoterapia sistémica.

Es derivada a nuestro consultorio desde guardia externa, donde se realiza radiografía de tórax y se observa derrame pleural leve.

Refiere al interrogatorio dirigido:

• Lesiones cutáneas eritematosas en regiones malar, mentón y cuello, sin descamación ni fotosensibilidad clara, con recuperacion ad integrum sin mediar tratamiento medico hace 3 meses.
• Fluctuaciones en el peso en contexto de hiporexia al inicio del cuadro de disnea, con mantenimiento del peso habitual.
• Episodios de dolor abdominal esporádicos, con requerimiento de automedicación, asociados a constipación.
• Artralgias esporádicas en grandes articulaciones.
• Cambios de coloración de la región distal de los dedos de ambas manos.

Pendientes:

• Nuevo laboratorio con FAN - anti DNA - complemento
• Proteinograma por electroforesis
• HBa1c
• Perfil lipídico
• Capilaroscopia
• Perfil tiroideo