Enfermedad actual: Paciente cursando primer embarazo único de 38 semanas de gestación ingresa traída por servicio de emergencias desde Totoras por episodio de dolor epigástrico tipo continuo de instalación aguda asociado a registros hipertensivos, por presentar bradicardia fetal sostenida se decide cesárea de urgencia y pase a Unidad de Terapia Intensiva para monitoreo estricto. A su ingreso se solicita laboratorio que evidencia aumento de bilis total a predominio indirecto, aumento de enzimas hepáticas y plaquetopenia. Presentó como complicación:

• Convulsión tónico-clónica, por lo que se realiza dosis de carga y mantenimiento con levetiracetam.
• Anemia con requerimiento de transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos.
• Hipertensión con requerimiento de labetalol endovenoso durante 4 días.
• Insuficiencia renal aguda AKI III oligúrica con signos clínicos de sobrecarga, por lo que se vincula a hemodiálisis a través de catéter cook yugular derecho.

Antecedentes personales:

• Enfermedades del adulto: Chagas diagnosticado durante el embarazo.
• Internaciones previas: internacion por infección por SARS-Cov 2 con requerimiento de oxigenoterapia con cánula nasal, sin más datos.
• Antecedentes Traumáticos: niega.
• Antecedentes Quirúrgicos: niega.
• Antecedentes Familiares: madre con enfermedad de chagas, sin más datos.
• Antecedentes Alérgicos: niega.
• Medicación habitual: niega.
• Vacunación: 3 dosis esquema COVID, antigripal.
• Hábitos tóxicos: ex tabaquista de baja jerarquía.

Antecedentes familiares:

Padre: niega Madre: no recuerda

Hermanas/os: 3 hermanos, una de ella con soplo cardiaco sin más datos Hijos/as: sana, peso acorde para edad gestacional.

Examen físico:

⁃ Impresión general: Buen estado general.

• Signos vitales: TA 140/90 mmHg, FC 100 lpm, FR 16 rpm, T° 36.2ºC, SatO2 97% (0.21)
• Piel: sin alteraciones pigmentarias.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, rales espiratorios bibasales.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen globuloso, sin estigmas de circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. Cicatriz de cesarea en hipogastrio levemente indurada, dolorosa a la palpacion profunda.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Edema godet + bimaleolar.
• Región Perineal y genital: no se evalua.

Exámenes Complementarios:

Serología VIH (1er dia): negativo

• Serología VHB (1er dia): negativo
• Serología VHC (1er dia): negativo
• VDRL suero (1er dia): negativo
• Serologia para Chagas (1er dia): positivo por hemaglutinacion indirecta titulo 1/80.
• Orina completa (4to dia): color amarillo, aspecto limpido, densidad 1004, pH 6, proteinuria 1.16(g/l) , glucosuria 0.36, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria 4+, hematíes 14-15 x campo de 400x, leucocitos 1-2 x campo de 400x, piocitos no se observan , células epiteliales 4-5 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones:
• Índices urinarios (4to dia):
   

• Indices urinarios (10mo dia):

• Radiografía de tórax frente/perfil (4to dia): mala técnica, rotada, índice cardiotorácico aumentado , senos costofrénicos ocupados, patrón de redistribución de flujo bilateral.
• Radiografia de torax frente/perfil (6to dia): centrada, indice cardiotoracico aumentado, senos costofrenicos libres, cateter yugular derecho en cava superior.
• Ecografia abdominal (7mo dia): HÍGADO: Tamaño normal. Bordes regulares.- De parénquima homogéneo. No observo signos focales de lesión.- La vía biliar intra-hepática no presenta dilatación. Distribución vascular conservada. VÍA BILIAR EXTRAHEPATICA: Calibre normal. Con contenido líquido homogéneo. VESÍCULA BILIAR: De paredes regulares de espesor conservado. Contenido líquido homogéneo. Alitiásica. PÁNCREAS: De eco estructura conservada, límites precisos y tamaño normal. No observo dilatación del conducto de Wirsung.- BAZO: De forma, tamaño y posición normales. Su parénquima no muestra alteraciones. RIÑONES: En posición habitual y forma y tamaño conservado. Parénquima es homogéneo de espesor conservado. No observo dilataciones pielocaliciales que puedan considerarse patológicas. No visualizo imágenes compatibles con litiasis. Se visualiza marcada cantidad de líquido libre perihepático, periesplénico, en Morrison e interasas.
• Ecografía ginecólogica: UTERO: En AVF. Aumentado de tamaño. FONDO DE SACO DE DOUGLAS: marcada cantidad de líquido libre.
• Ecografía de partes blandas: Se realizó barrido ecográfico con transductor lineal, sobre la herida quirúrgica, visualizándose por debajo de la cicatriz, colección heterogénea de límites poco definidos que mide 15 mm x 5 mm.
• TAC abdomen y pelvis con contraste (7mo dia): Paciente con antecedente de cesárea reciente. En topografía de hipogastrio, en el espesor del tejido celular subcutáneo, en contacto con la aponeurosis de los rectos anteriores, se observa una colección heterogénea, con áreas hiperdensa y otras hipodensas, que mide 16cm DT x 5 cm AP, en relación a hematoma en evolución. Estos hallazgos se asocian a rarefacción y edema de los tejidos blandos adyacente. Escaso liquido libre perihepático, periesplénico, en ambas goteras parietocólicas, interasas y en recesos pelvianos. Útero en AVF marcadamente aumentado de tamaño, miometrio heterogéneo, cotejar con antecedentes de gravidez de la paciente. Los cortes que pasan por las bases pulmonares muestran leve derrame pleural bilateral con atelectasia pasiva del parénquima adyacente. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma,y situación normales, distendida sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta, las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservado. La vena cava inferior y las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas ni inguinales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. La vejiga escasamente replecionada, se observa sonda-balón en su interior. No se observan alteraciones en topografía anexial. No se observa neumoperitoneo No se identifican alteraciones en las estructuras óseas visualizadas
• Hemocultivos x2 (7mo dia): negativos en curso
• Urocultivo (7mo dia): E. coli sensible a amoxicilina-acido clavulanico, cefazolina, cefepime, ceftazidima, ceftriaxona, ciprofloxacina, fosfomicina, gentamicina, nitrofurantoína, trimetoprim-sulfametoxazol. Resistente a ampicilina

Cultivos de secrecion (7mo dia): negativos en curso

Evolución: Permaneció en Unidad de Terapia Intensiva durante 5 días, continuando luego internacion en sala general con mejoría de parámetros analíticos de función hepática y del ritmo diurético pero con requerimiento de hemodiálisis.

Al día 7 de internacion presenta un registro febril con evidencia abombamiento, tumefacción y dolor en herida quirúrgica de cesárea. Se solicitan hemocultivos, urocultivo, radiografía de tórax y se inicia antibioticoterapia empírica con vancomicina-piperacilina tazobactam. Se solicita ecografía de la región que evidencia colección de 15x5 cm asociado a líquido libre abdominal, motivo por el cual Servicio de Ginecología y Obstetricia decide ingresar a quirófano y realizar toilette de hematoma en sitio quirúrgico, cursando el postoperatorio en Unidad de Cuidados Intermedios para control estricto.

Pendientes:

• Sedimento especializado
• Laboratorio con panel de autoinmunidad
• Seguimiento de cultivos