Enfermedad actual: Paciente consulta por cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por registros febriles constatados que iniciaron de manera aislada, a predominio vespertino, y en la última semana progresan a diarios, asociado a epigastralgia y dispepsia. Refiere además, pérdida de peso no cuantificada, astenia y disnea clase funcional II de igual tiempo de evolución.

Al interrogatorio dirigido, refiere presencia de moco en materia fecal. Niega síntomas respiratorios, síntomas urinarios y otra sintomatología acompañante.

Antecedentes personales:

• Enfermedades del adulto:
  • Hepatopatía crónica (hepatitis autoinmune overlap cirrosis biliar primaria), en seguimiento por Dr. Tanno.
  • Esclerosis sistémica cutánea localizada, en seguimiento en el CEMAR.
  • Hipertensión arterial.
• Internaciones previas: niega.
• Antecedentes Traumáticos:
  • Esguince de tobillo derecho, sin más datos.
• Antecedentes Quirúrgicos: niega.
• Antecedentes Familiares: hermana con antecedente de enfermedad de Chagas.
• Antecedentes Alérgicos: niega.
• Medicación habitual:
• Ácido ursodesoxicólico 300 mg/día
• Enalapril 5 mg cada 12 hs
• Cilostazol 100 mg/día
• Metotrexato 10 mg/sem
• Ácido fólico 5 mg/sem
• Fenofibrato 200 mg/día
• Hidroxicloroquina 400 mg/día
• Vacunación: Sars-Cov-2 5 dosis. Antigripal. Antineumocócica
• Hábitos tóxicos: Niega.

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general.

⁃ Signos vitales: TA 110/70 mmHg, FC 110 lpm, FR 16 rpm, T° 36.4ºC, SatO2 99% (0.21)

• IMC: 22
• Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras levemente ictéricas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular.

Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible y doloroso a la palpación en fosa ilíaca izquierda y en hemiabdomen superior. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
• Región Perineal y genital: no evaluado.

Exámenes Complementarios Previos:

Ecocardiograma (27/05/24): Ventrículo izquierdo de tamaño conservado, sin signos de hipertrofia miocárdica. EPR 0.38. Índice de masa ventricular conservado. No se observan alteraciones segmentarias de la contractilidad parietal en reposo. Fracción de eyección conservada (64%). Aurícula izquierda levemente aumentada de tamaño. Raíz aórtica ligeramente aumentada de tamaño a nivel sinusal y porción tubular. Senos de Valsalva: 35 mm, 21.2 mm/m2. Porción tubular:

36.5 mm, 21.1 mm/m2. Válvula mitral con apertura conservada. Patrón diastólico transmitral con patrón acorde a la edad. Relación E/A 0.9. Relación E/e’ <8. Válvula aórtica con apertura

conservada. V. máx Ao 1.62 m/s. Cavidades derechas de tamaño conservado. Los índices de función sistólica del ventrículo derecho se encuentran conservados. TAPSE 22 mm. Válvula tricuspídea con apertura conservada. Insuficiencia valvular trivial. V. máx 1.99 m/s. Presión sistólica estimada en 20 mmHg. Vena cava inferior de tamaño y colapso inspiratorio conservados. No se observa derrame pericárdico al momento del examen.

Serología para Chagas (12/08/24): ELISA / ECLIA no reactivo.

Serologías VIH, VDRL, VHB, VHC (26/12/24): no reactivas.

Marcadores tumorales (26/12/25): CEA 17.3 U/ml (VN <35). CA 19/9 2.28 U/ml (VN <27). CA 15/3 11.7 U/ml (VN <32.4).

Laboratorio (28/04/25): Hb 10 g/dl. Htco 32.4%. VCM 91.3 HCM 28.2 CHCM 30.9. GB 13300/mm3 (N79%). Plaquetas 408000/mm3. Creatinina 0.71 mg/dl. VES 92 mm/h. PCR 125.2 mg/l.

Perfil de hierro (28/04/25): Sideremia 56 ug%. TIBC 371 ug%. Saturación de transferrina 15%. Perfil inmunológico (28/04/25): Latex AR 11.7 UI/ml (VN <15). FAN reactivo 1/1280, patente moteada gruesa. Anticuerpos anti-centrómero: reactivo.

Marcadores tumorales (28/04/25): Alfa feto proteína: <2.72 ng/ml (VN <7). CA 125: 27.8 U/ml (VN <35).

Sangre oculta en materia fecal (28/04/25): negativo.

Exámenes Complementarios:

• Orina completa (DIA 0): color pardo, aspecto límpido, densidad 1028, pH 6, proteinuria 1+, glucosuria no detectable, cetonuria 1+, pigmentos biliares 2+, urobilinas 4+, hemoglobinuria 2+, hematíes 2-3 x campo de 400x, leucocitos 15-20 x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales >20 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones: mucus
• Radiografía de tórax (DIA 0): sin infiltrados pleuroparenquimatosos, senos costofrénicos libres, índice cardiotorácico conservado.
• Procalcitonina (DIA 1): 0.27 ng/ml
• Coprocultivo (DIA 1): flora equilibrada. Sin aislamiento de EVR, enterobacteria productora de carbapenemasa y carbapenemasa.
• Urocultivo (DIA 1): negativo final.
• Hemocultivos x 2 (DIA 1): negativo final.
• Electrocardiograma (DIA 1): ritmo regular, sinusal; FC 78 LPM; eje cardiaco conservado. Sin arritmias ni signos de isquemia aguda.

Complemento (DIA 2): C3 228 mg/dl; C4 41 mg/dl.

• Perfil del hierro (DIA 2): ferremia 21 ug/dl; TIBC 246 ug/dl; % de sat de transferrina 8.5%; ferritina 2819.5 ng/ml.
• Perfil inmunológico (DIA 2): ENA negativo; anti Ro negativo; antiLa negativo; anti nRNP negativo; anti SM negativo. FAN negativo. ANCA negativo.
• Serologías (DIA 2): HIV no reactivo, anti trypanosoma cruzi no reactivo; VDRL no reactivo; VHC y VHB no reactivo.
• IgM para CMV y VEB (DIA 2): negativos.
• Tomografía de tórax con contraste EV (DIA 2): Se visualiza en segmento medial del LM, nódulo sólido pericisural, de márgenes irregulares con tracto fibrosos, que mide 7mm DT x 11mm AP. Adyacente al mismo se observa otro nódulo sólido-subsólido que mide 7 mm AP x 8 mm DT. Se sugiere control evolutivo. Tractos fibrocicatriciales en segmento posterobasal del LII. Lesión nodular en lóbulo tiroideo derecho que mide 13mm DT x 12mm AP. Se sugiere cotejar con ecografía para mejor caracterización. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Calcificaciones parietales en cayado y aorta descendente. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. No se observa engrosamiento o derrame pleural. Se observa áreas hiperdensas en el cuerpo del esternón.
• Tomografía de abdomen y pelvis con contraste EV (DIA 2): Se visualiza esplenomegalia, con parénquima marcadamente heterogéneo, con áreas hipodensas focales mal definidas que se extienden por todo el órgano. La de mayor tamaño se observa en polo inferior y mide 14mm DT x 12mm AP. Hepatomegalia. Se visualiza parénquima hepático heterogéneo, visualizándose áreas pseudonodulares hipodensas en segmentos V y VI, destacándose la de mayor tamaño a este último nivel, subcapsular que mide 10mm DT x 19mm AP. Múltiples adenomegalias, algunas de ellas con tendencia a formar conglomerados, hiliares hepáticas y esplénicas, peripancreáticas, y retroperitoneales pre aórticas, destacándose una adyacente a la cabeza pancreática que mide 31mm DT x 20mm AP. Además se observan otras estructuras ganglionares aumentadas en número latero y retro aórticas. Se sugiere cotejar con datos clínicos, antecedentes y estudios previos recientes de la paciente de los cuales carecemos (linfoproliferativo?). La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar colapsada. Vena porta aumentada de calibre, mide 15mm, permeable. Circulación colateral periesplénica. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran y eliminan normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre de trayecto flexuoso. Calcificaciones parietales. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Contenido líquido en asas delgadas. Abundante materia fecal en colon transverso. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. El útero es de morfología y densidad conservada. No se observan alteraciones a nivel anexial. Se observan múltiples estructuras tubulares tortuosas en pelvis, en relación a varices pelvianas. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo. Pequeña hernia umbilical sin complicaciones. Flebolitos pelvianos. Cambios artrodegenerativos a nivel de la columna dorso-lumbar.
• Ecocardiograma (DIA 3): FEY 65%, esclerosis valvular aórtica leve.
• Hemocultivos x 2 (DIA 4): negativos.
• Ecografía tiroidea (DÍA 4): Se evalúa glándula tiroides con transductor de 7,5 Mhz. Ecoestructura heterogénea. El lóbulo derecho mide: 39 mm x 14 mm x 16.5 mm. Se visualiza nódulo mixto, predominantemente líquido, de bordes irregulares, con vascularización periférica al Doppler color, que mide 19 x 10 x 13 mm. El lóbulo izquierdo mide: 47.5 mm x 8 mm x 16 mm. Se visualizan dos imágenes redondeadas, anecoicas de aspecto líquido que miden 1.5 mm y 4 mm. Istmo: a la derecha del mismo se observa una imagen redondeada, anecoica de aspecto líquido que mide 3 mm, y una imagen hiperecogénica con SAP, compatible con calcificación de 1.5 mm.
• ColangioRMI (DIA 4): Hepatomegalia leve, actualmente de parénquima heterogéneo a expensas de múltiples áreas lesionales difusas con tendencia a coalescer, que comprometen predominantemente al lóbulo derecho, levemente hiperintensas en secuencias T2, hipointensas en T1, sin franca restricción en Difusión/ADC. Se comportan hipovasculares tras la administración de contraste E.V, mostrando tenue realce en fase tardía a los 10 minutos. Se define parcialmente una lesión con realce periférico incompleto de 10 mm en segmento V y otra dudosa subcapsular de 14 mm en segmento VI. El bazo es de tamaño y situación normal. Presenta múltiples lesiones nodulares de diverso tamaño, que lobulan su contorno, hipointensas en T2, isointensas en T1, con realce hipovascular a predominio marginal, siendo la mayor de 21 mm x 21 mm. Área con morfología de cuña, de base periférica, en el polo inferior del bazo, vinculable a trastorno perfusional. En esta oportunidad, se observan numerosas adenopatías de rango megálico, con tendencia a la confluencia y a conformar conglomerados en hilio hepático, hiato de Winslow, lateroaórticas e intercavoaorticas, los de mayor tamaño con un eje corto de 30 mm y 23 mm a nivel del hilio hepático. Las mismas generan efecto de masa, colapsando parcialmente a la región antropilórica gástrica. Los hallazgos descritos no se encontraban en estudio precedente (enero 2019) y se interpretan inicialmente en relación a proceso linfoproliferativo, no pudiéndose descartar intercurrencia infecciosa, sobre todo a nivel hepático. La vesícula biliar se encuentra colapsada, con escaso líquido perivesicular. Se observan áreas de estenosis – dilatación segmentaria de la vía biliar intrahepática, configurando aspecto arrosariado, vinculable a enfermedad de base. En el presente estudio se acompaña de realce parietal del árbol biliar. No se visualizan litiasis intracanaliculares. No se evidencian alteraciones demostrables por esta metodología a nivel de las bases pulmonares. No se identifica derrame pleural. El páncreas es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. El Wirsung es de calibre conservado. Pequeño quiste de 4 mm en cuerpo pancreático. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. Las glándulas adrenales son de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación normal, con adecuada diferenciación córtico-medular. Se visualizan dudosas áreas lesionales como las que fueron previamente descritas en hígado, a predominio en riñón derecho. Correlacionar estrictamente con cuadro clínico y datos analíticos. No se observan alteraciones a nivel de la vía excretora. La aorta abdominal y las arterias ilíacas primitivas son de trayecto y calibre normal. La vena cava inferior y las venas ilíacas primitivas son de trayecto y calibre normal. No impresionan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. No se observan alteraciones a nivel de los grupos musculares de la pared abdominal. No se identifican alteraciones a nivel de las estructuras óseas visualizadas.
• Procalcitonina (02/05/25): 0.56 ng/ml

Evolución:

Evoluciona con registros febriles diarios. Al día 3 de internación inicia antibioticoterapia empírica con con ceftriaxona y metronidazol, previa toma de nuevos hemocultivos.

Pendientes:

- Cultivos.