Enfermedad actual:  

Paciente masculino de 63 años de edad, consulta por cuadro de cuatro meses de evolución caracterizado por edema escrotal bilateral, que aumenta progresivamente, asociado a  edema en ambos miembros inferiores y distensión abdominal. Refiere haber consultado previamente en otro efector, 72 horas previas, donde se le colocó sonda vesical por riesgo de fimosis. 

Al interrogatorio dirigido refiere episodios intermitentes de diarrea sin moco, sangre ni pus posterior a comidas copiosas, de meses de evolución asociado a distensión abdominal. Además refiere disnea leve durante actividades laborales. 

Niega pérdida de peso, fiebre y otros sintomas acompañantes. 

Antecedentes personales: 

• Enfermedades del adulto: 
• Síndrome coronario agudo con colocación de stent en 2011 en Hospital Centenario.
• Internaciones previas:
  • Refiere múltiples consultas por edema escrotal bilateral en distintos efectores, la última hace aproximadamente 2 meses en Hospital Escuela Eva Peron donde recibió tratamiento con dos antibióticos (no recuerda nombre) y diuréticos de asa (furosemida). Posteriormente abandonó el tratamiento por reacción cutánea leve. 
• Antecedentes Traumáticos: Niega. 
• Antecedentes Quirúrgicos: Niega. 
• Antecedentes Familiares: Niega. 
• Antecedentes Alérgicos: Refiere reacción alergica a la furosemida. 
• Medicación habitual: 
• Carvedilol 6.25 mg cada 12 horas. 
• Aspirina 100 mg/día.
• Atorvastatina 20 mg/día.
• Hidroclorotiazida 12.5 mg/día.
• Vacunación: SARS-CoV-2 3 dosis. 
• Hábitos tóxicos: Ex tabaquista de jerarquía, abandonó el hábito hace 14 años. Consumidor social de bebidas alcohólicas. 

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general. 
• Signos vitales: TA 120/80 mmHg, FC 75 lpm, FR  14 rpm, T° 36 ºC, SatO2 99 % (0.21) 
• Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. 
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Disminución del murmullo vesicular en ambas bases pulmonar y campo medio derecho, rales crepitantes en campo pulmonar izquierdo medio. 
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen distendido, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Matidez en hipogastrio de concavidad superior. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados. 
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Edema bilateral hasta tercio superior de ambas piernas, godet +, con leve predominio en miembro inferior izquierdo.
• Región Perineal y genital: Edema escrotal bilateral y peneano. Sonda vesical con débito urinario.

Exámenes Complementarios Previos: 

• Ecografía testicular bilateral: Moderado hidrocele bilateral asociado a aumento del espesor de partes blandas escrotales y a estructuras ganglionares inguinales bilaterales, la de mayor tamaño a izquierda de 11 mm en su eje corto.
• Ecografía de higado, vias biliares y páncreas: HÍGADO: estructura homogénea, de tamaño y contornos conservados. No se observa MOE en los segmentos visualizados. VESÍCULA: no visualizada. VÍA BILIAR: intrahepática de calibre conservado. Colédoco de difícil evaluación, impresiona de calibre conservado. PÁNCREAS: no visualizado. BAZO: no se observa esplenomegalia. 
• Ecocardiograma doppler: Ventrículo izquierdo de tamaño conservado, sin signos de hipertrofia miocárdica. Motilidad parietal: no se observan alteraciones regionales de la contractilidad parietal en reposo. Función sistólica del VI conservada. Aurícula izquierda de tamaño conservado. Válvuia mitral de características morfológicas conservadas. Flujo diastólico transvalvular con inversión del patrón normal. En sístole se observa regurgitación valvular leve. Válvula aórtica trivalvar, con apertura conservada. Flujo sistólico transvalvular con velocidad y gradientes conservados. En diástole no se registra regurgitación valvular. Raíz aórtica de dimensiones conservadas. Ventrículo derecho de tamaño conservado. Los índices evaluados de función sistólica del ventrículo derecho se encuentran conservados. Aurícula derecha de tamaño conservado. No se constata una regurgitación tricuspidea adecuada que permita inferir la presión sistólica de la arteria pulmonar. Flujo sistólico transvalvular pulmonar con velocidad y gradientes conservados. No se observa derrame pericárdico al momento del estudio. Índices de función sistólica del VI conservados. Patrón diastólico de retardo en la relajación del VI (habitual para la edad).
• Antigeno prostatico especifico: 1.53 ng (1 - 4).

Exámenes Complementarios: 

• Orina completa (DÍA 0): Color amarillo intenso, aspecto opalescente, densidad 1016, pH 6.00, proteinuria 0.36 (g/l), cetonuria 1+, urobilinas normal, hemoglobinuria 4+, hematíes campo cubierto, leucocitos 5 x campo de 400x, células epiteliales 10 x campo de 400x, 1 cilindro hialino granuloso c/ 5 campos.
• Pro-BNP (DÍA 0): 26 pg/ml (VN: 20 - 125).
• Radiografía de tórax (DÍA 0): sin consolidación pleuroparenquimatosa. Seno costofrénico izquierdo libre, derecho impresiona ocupado. Índice cardiotorácico impresiona aumentado.
• Ecografía testicular (DÍA 0): TESTÍCULO DERECHO: presenta forma, tamaño y contornos conservados. Marcado engrosamiento escrotal por edema. Mide: 4 cm (L). Vol:  Parénquima homogéneo. Epidídimo de características ecográficas conservadas. No se observa varicocele. Hidrocele moderado. TESTÍCULO IZQUIERDO: presenta forma, tamaño y contornos conservados. Marcado engrosamiento escrotal por edema. Mide: 3 cm (L). Vol: Parénquima homogéneo. Epidídimo de características ecográficas conservadas. No se observa varicocele. Hidrocele moderado.
• Ecografía abdominal (DÍA 0): HÍGADO: estructura homogénea, de tamaño y contornos conservados. No se observa MOE en los segmentos visualizados. VESÍCULA: no visualizada. VÍA BILIAR: intrahepática de calibre conservado. Colédoco de difícil evaluación, impresiona de calibre conservado. PÁNCREAS: no visualizado. BAZO: no se observa esplenomegalia. RIÑÓN DERECHO: situación, morfología y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. ECM conservado. No se observan imágenes de urolitiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación, morfología y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. ECM conservado. No se observan imágenes de urolitiasis. Ascitis leve-moderada.
• Ecografía pleural (DÍA 0): Se evalúan ambos sacos pleurales, observándose derrame pleural moderado bilateral, a predominio derecho, con ecos en suspensión en su interior. Se observa foco de condensación pulmonar derecho.
• Ecografía vesico-prostática (DÍA 0): VEJIGA: escasamente replecionada. Presencia de sonda. PRÓSTATA: parénquima heterogéneo, tamaño aumentado, bordes regulares. Mide: 3.4 cm (L) x 3.3 cm (AP) x 5.3 cm (T). Volumen: 32 cc. Se visualiza moderada ascitis.
• Electrocardiograma (DÍA 1): regular, sinusal, FC 90 lat/min, QRS 0.08, sin signos de isquemia o arritmia aguda.
• Tomografía de tórax (DÍA 1): Moderado-severo derrame pleural derecho con atelectasia pasiva de los segmentos posteriores y declives del pulmón homolateral. También en pulmón izquierdo se observa derrame pleural aunque de menor cuantía. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados Relación aórtico-pulmonar conservada El corazón es de tamaño normal. Laminar derrame pericárdico. Mediastino lateralizado a izquierda El esófago es de calibre y trayecto normales. Se observan estructuras ganglionares axilares, mediastinales latero y pretraqueales, y subcarinales, una de ellas alcanzando a nivel precarinal un tamaño de 12 mm Leves fenómenos espondiloartrósicos Las porciones visualizadas del hígado, el bazo y las glándulas adrenales son normales. Ascitis.
• Perfil Inmunológico (DÍA 2): 
  • FAN positivo título 1/640 con patrón nucleolar 
  • Anti-ADN negativo. 
  • ENA: negativos 
  • Anticuerpos anti Scl 70: Negativo Anticuerpos 
  • Anticentrómero: Negativos.
• Orina de 24 horas (DÍA 3): Proteinuria 0.33 gr/24 hs; Creatininuria 1592.61 mg/24hs; Sodio 36 meq/24hs, Potasio 18.65 meq/24hs; Diuresis 920 ml/24 hs; Clearance 140 ml/min ; Cloro 19 meq/24 hs.
• Cito Fisicoquímico de líquido pleural (DÍA 3): Aspecto turbio hemático, Glucosa 0.81 g/l, proteínas 43.20 g/l, albúmina 25.1 g/l, rivalta +++, colesterol total 140 mg/l, trigliceridos 179 mg/l, pseudocolinesterasa 2908 UI/l, amilasa 53 UI/l, LDH 250 UI/l, pH 7.30, no se realiza recuento de elementos por presencia de piocitos. Examen directo: abundante cantidad de células, abundante cantidad de hematíes, regular cantidad de leucocitos, aislada cantidad de piocitos.
• Cultivo líquido pleural (DÍA 3): Negativo final.
• Serologías HIV, VDRL, VHB, VHC (DÍA 4): no reactivas.
• Perfil Lipídico (DÍA 4): Colesterol total: 131  mg/dl, colesterol HDL: 40  mg/dl, colesterol LDL: 70  mg/dl, Triglicéridos: 99 mg/dl.
• Perfil Tiroideo (DÍA 4): TSH:  2.17 (VN: 0.27 - 4.20)  T4 : 1.56 (0.93 - 1.70)
• Ecografía por compresión de miembros inferiores (DÍA 4): Se exploran los territorios vasculares de ambos miembros inferiores, con transductor de alta frecuencia: el territorio femoral, presenta compresión adecuada. El territorio poplíteo, presenta compresión adecuada. Se observan adenomegalias inguinales bilaterales.
• Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (DÍA 4): Moderada ascitis. No se observan lesiones nodulares ni engrosamientos peritoneales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. Discreto engrosamiento parietal, circunferencial, simétrico del duodeno, yeyuno y del colon descendente, de aspecto inflamatorio, sin hiporrealces patológicos. Moderado-severo derrame pleural derecho con atelectasia pasiva del parénquima pulmonar adyacente y leve derrame pleural izquierdo. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Sin alteraciones densitométricas ni lesiones focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Calcificaciones parietales aortoiliacas. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. Se observan algunas formaciones diverticulares en colon descendente, sin signos de complicaciones agudas. Dolicosgima. La vejiga escasamente replecionada con sonda balón en su interior. Las vesículas seminales y la próstata no presentan alteraciones. Hidrocele bilateral. No se observa neumoperitoneo. Edema generalizado de los tejidos blandos visualizados. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas. Cambios artrodegenerativos a nivel de la columna dorsolumbar.
• Cuantificación de Inmunoglobulina A (DÍA 5): 147 mg/dl (VN: 110 - 195)
• Estudio celiaquía (DÍA 5): Anticuerpos anti Endomisio IgA (EMA): Negativo. Anticuerpos anti Gliadina (AGA IgA): Negativo. Anticuerpos Anti Transglutaminasa tisular IgA: Negativo.
• Cito Fisicoquímico de líquido pleural (DÍA 5): Aspecto ROJIZO opalescente, Glucosa 0.49 g/l, proteínas 42 g/l, albúmina 25.4 g/l, rivalta +++, colesterol total 125 mg/l, trigliceridos 166 mg/l, pseudocolinesterasa 2794 UI/l, amilasa 48 UI/l, LDH 407 UI/l, pH 7.28,  ELEMENTOS 5600/mm3 (15% MN, 30% PMN, 55% células). Criterios de Light: EXUDADO NO COMPLICADO.
• Complemento (DÍA 7): C3: 159 mg/dl (VN: 103 - 145 ) C4: 26 mg/dl (20 - 50)
• Coprocultivo (DÍA 7): No se aisla Salmonella sp., Shigella sp., Aeromonas sp., Yersinia sp., E. coli enteropatógena, E.coli enteroinvasiva ni E.coli enterohemorrágica O157:H7. No desarrolla cepa productora de betalactamasa de espectro extendido. No se obtuvo desarrollo de enterobacteria productora de carbapenemasa. No se aisla Enterococo Vancomicina Resistente.
• Ecocardiograma (DÍA 7): Ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Espesor parietal normal. Engrosamiento y contractilidad normal. FSVI global conservada. FEY 70 %. Aurícula izquierda de dimensiones normales. Volumen de AI 33 ml/ Ventrículo derecho de dimensiones normales. Aurícula derecha de dimensiones normales. Ecogramas valvulares sin alteraciones. Apertura y cierre normales de raíz aórtica de dimensiones normales. Pericardio sin alteraciones, sin derrame. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado. Comentario mitral: flujo de morfología y velocidad máxima normal. Función diastólica normal. Sin reflujo. aórtico: flujo de morfología y velocidad máxima normal. Sin reflujo. tricuspídeo: flujo de morfología y velocidad máxima normal. pulmonar:
• Radiografía de tórax (DÍA 7): Pulmones expandidos, radiopacidad en campo pulmonar derecho medio e inferior con borramiento del seno costofrénico derecho. Índice cardiotorácico impresiona aumentado. 
• Ecografía de región inguinal (DÍA 7): Se explora con transductor de alta frecuencia la región inguinal derecha, según indicación médica, observándose marcado edema del TCS y estructuras ganglionares de características ecográficas conservadas, sin francos procesos herniarios al US. 
• Marcadores tumorales (DÍA 8): 
  • Alfa fetoproteína: 1.13 ng/ml (0.70 - 7.10).
  • CA 125: 279.50 U/l (VN: 1.00 - 35.00)  
  • CA 19.9: 4361.00 U/ml (VN: 0.60 - 39.00) 
  • Antígeno carcinoembrionario: 7.79 ng/ml (0.20 - 3.40).
• Pro-BNP (DÍA 9): 26 pg/ml (VN: 20 -125).
• Ecografía doppler de miembro inferior izquierdo (DÍA 10): Sistema venoso profundo. Venas femoral común, femoral, femoral profunda y poplítea, compresibles. Por doppler se registran flujos sincrónicos con la respiración. Venas del sistema profundo y muscular de la pantorrilla, compresibles. Sistema venoso superficial Vena safena magna compresible. Vena safena parva compresible. Conclusión: Al momento del estudio no se observan signos actuales de trombosis venosa profunda en los segmentos explorados.

Evolución: 

A su ingreso, tras evolucionar estable hemodinámicamente, afebril, sin signos de dificultad respiratoria, se inicia estudio y solicitud de estudios complementarios manteniendo conducta terapéutica expectante.

Hacia el día 3 se inicia tratamiento con diuréticos de asa. Evoluciona sin grandes cambios

al examen físico ni aparición de nuevos síntomas.

Pendientes: 

• Videoendoscopia digestiva alta y videcolonoscopia
• Proteinograma por electroforesis. 
• Citología, ADA y GeneXpert de líquido pleural.
• Anticuerpos anti-ENA y anti-centrómero pendientes.