Enfermedad actual: Consulta por cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado por dolor intenso en ambos miembros inferiores y aparición de lesiones papulares rojo-violáceas, pruriginosas, dolorosas-urentes, inicialmente en ambos muslos extendiéndose luego a piernas, pies, hemiabdomen inferior y antebrazos. Al interrogatorio dirigido niega sensación febril, síntomas digestivos, urinarios y otros síntomas y signos acompañantes. Previamente consultó con médica dermatóloga quien indicó tratamiento sintomático con antihistamínicos.

Cabe destacar que cursó internación reciente por infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST (IAMCEST) iniciando tratamiento habitual con antiagregantes, estatinas antihipertensivos, y comienza insulinización. Además, por evolucionar con síndrome febril con sospecha de foco respiratorio, realizó antibioticoterapia empírica con ampicilina/sulbactam durante 5 días, sin aislamiento de cultivos.

Antecedentes personales: 

• Enfermedades del adulto: 
  • Hipertensión arterial.
  • Diabetes tipo II.
  • Dislipidemia.
  • Sobrepeso.
• Internaciones previas: 
  • Internación en abril de 2025 en Unidad Coronaria por IAMCEST anterior extenso. Se realizó cinecoronariografía (CCG) de urgencia que evidenció oclusión de la arteria descendente anterior (DA), motivo por el cual se efectuó angioplastia primaria con implante de un stent liberador de droga (DES). Persistió oclusión total en el tercio distal de la arteria coronaria derecha (CD), quedando el paciente con enfermedad coronaria severa de dos vasos.
• Complicaciones
  • Insuficiencia respiratoria aguda con requerimiento de ARM.
  • Shock cardiogénico: requirió dobutamina, noradrenalina y BIC de furosemida. 
  • Hipertensión arterial severa; requirió infusión de nitroglicerina y nitroprusiato de sodio por falta de respuesta. 
  • Hiperglucemia con requerimiento de insulinización.  
  • Síndrome febril con sospecha de foco respiratorio, por lo que realizó antibioticoterapia empírica por 5 días con ampicilina/sulbactam. 
• Antecedentes Traumáticos: niega.
• Antecedentes Quirúrgicos: niega.
• Antecedentes Alérgicos: niega
• Medicación habitual: metformina 500 mg c/8hs, Insulina NPH 5U precena y 5U predesayuno, aspirina 100mg/dia, prasugrel 10 mg/día, atorvastatina 80 mg/día, losartan 50 mg c/12hs, carvedilol 25 mg c/12hs, espironolactona 25 mg/dia, dapagliflozina 10 mg/dia, omeprazol 20 mg/dia. 
• Vacunación: 3 dosis de SARS CoV-2
• Hábitos: tabaquista de 34 paquetes/año. Alcohol: bebedor social. 

Antecedentes familiares:

Padre: fallecido por enfermedad cardiovascular a los 80 años, sin más datos. 

Madre: niega.

Hermanas/os: dos, sanos. 

Hijos/as: dos, sanos.

Exámenes complementarios previos:

Laboratorio (25/04/25): Hb 14,3 g/dl. HTO 43%. GB 13620/mm3. Plaq 237000/mm3. Glicemia 169 mg/dl. Urea 105 mg/dl. Creatinina 1.14 mg/dl. Na 134 mEq/L K 3.94 mEq/L. Cl 95 mEq/L. Bilirrubina 1.08 mg/dl. TGO 33 UI/l. TGP 30 UI/l. FAL 81 UI/l. GGT 33 UI/l. Amilasa 35 UI/l. CPK 764 UI/l. LDH 564 UI/l. Colesterol total 162 mg/dl. HDL 39 mg/dl. LDL 119 mg/dl. TG 78 mg/dl. 

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general. 
• Signos vitales: TA 130/80 mmHg, FC 84 lpm, FR 18 rpm, T° 36.5 ºC, SatO2 99% (0.21) 
• Piel: lesiones purpúricas palpables que no desaparecen a la vitropresión en ambos miembros inferiores, región inferior de abdomen y ambos antebrazos. Flictenas con contenido hemático en miembros inferiores. 
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. 
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen globuloso, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados. 
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
• Región Perineal y genital: no evaluado. 
• Exámenes Complementarios: 

• Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (Día 0):  44.49 ml/min/m2 sup
• Orina completa (Día 0): color AMBAR, aspecto límpido, densidad 1029, pH 5.00, proteinuria no detectable , glucosuria 4+, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria 2+ , hematíes 1-2 x campo de 400x, leucocitos 1-2 x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 3-4 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones: mucus
• Dosaje de complemento (Día 0): C3 137 mg/dl; C4 34 mg/dl.
• Electrocardiograma 12 derivaciones (Día 1): ritmo regular, sinusal, FC 75 lpm, eje cardíaco conservado. Patrón de IAM de cara anterior extenso subagudo. 
• Radiografía de tórax frente/perfil (Día 1): centrada, índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres. Redistribución de flujo perihiliar. 
• Proteinograma por electroforesis (Día 1): proteínas totales 7.3 g/dl (VN:6.4-8.3), albúmina 3.7 g/dl (VN: 3.9 - 4.7); alpha 1 globulinas, alpha 2 macroglobulina, beta 1 haptoglobina, beta 2 transferrina, e inmunoglobulinas pendientes.
• Factor reumatoideo cuantitativo (Día 1): 4 UI/ml 
• Anticuerpos antinucleares (FAN / ANA) (Día 1): negativo. 
• Serologías para HIV, VDRL, Hepatitis B y C (Día 1): no reactivas. 

Evolución: Paciente con alto riesgo cardiovascular cursa internación para estudio de púrpura palpable. Al ingreso evaluando riesgo beneficio decide suspender amlodipina, atorvastatina, espironolactona, omeprazol y dapagliflozina, continua con antihistamínicos y se realiza analgesia presentando leve mejoría. Se solicita interconsulta a Servicio de Cardiología quienes sugieren no suspender aspirina y prasugrel. 

Hacia el día 1 de internación fue evaluado por Servicio de Dermatología quienes realizan toma muestra para dos biopsias cutáneas y sugieren laboratorio inmunológico, el cual se encuentra pendiente. Inicia tratamiento con prednisona 40 mg /  día. 

Hacia el día 3 se evidencia mejoría de la falla renal con fluidoterapia. 

Pendientes: 

• Laboratorio: ANCA, crioglobulinas, proteinograma por electroforesis, factor reumatoideo. 
• Resultado de biopsia cutánea