Enfermedad actual: Consulta inicialmente a servicio de guardia externa por cuadro de 5 días de evolución caracterizado por diarrea acuosa y posteriormente agrega dolor abdominal difuso de tipo cólico y fiebre. Se realiza diagnóstico de peritonitis infecciosa iniciando tratamiento antibiótico dirigido. 

Al día 20 de internación, presenta empeoramiento de la curva térmica, episodio de disnea súbita, ortopnea y tos con esputo hemoptoico con requerimiento de oxígeno. 

Antecedentes personales: 

• Enfermedades del Adulto:
  • Hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina.
  • Enfermedad renal crónica secundaria a glomerulopatía esclerosante focal y segmentaria diagnosticada en 2018, con compromiso túbulo intersticial y atrofia tubular. Asociada a diálisis peritoneal 4 veces diarias, hace 2 años. 
  • Embarazo de alto riesgo en 2021, donde inicia hemodiálisis donde presenta preeclampsia por lo que se realizó cesárea de urgencia. 
  • G1C1P0, parto prematuro secundario a preeclampsia. Falleció a los 6 meses de vida.
• Antecedentes Traumáticos: No refiere.
• Internaciones previas:
  • Enero 2024: internacion por postoperatorio de trasplante renal cadavérico (12 hs de isquemia fría) con requerimiento de vasoactivos de manera transitoria. A las 24 hs presentó como complicación trombosis de la arteria renal del injerto por lo que se realizó trasplantectomía del mismo. Se le realizó cateter de hemodialisis femoral izquierdo que luego se desmanteló y se realizó uno yugular derecho transitorio hasta reanudar diálisis peritoneal. En sala general evoluciona con bacteriemia a escherichia coli BLEE por lo que se realizó meropenem dirigido durante 7 días
• Antecedentes Quirúrgicos:
  • Múltiples cirugías para colocación de catéteres de diálisis. Uno de ellos complicó con trombosis yugular derecha. 
• Antecedentes Transfusionales: Si.
• Antecedentes Alérgicos: No refiere.
• Medicamentos: Carvedilol 6.25 mg cada 12 hs, calcitriol, ácido fólico 10 mg, fenofibrato 1 comprimido día, sevelamer, levotiroxina 50 mcg día. Eritropoyetina 4000 UI/ mes. 
• Vacunación: Covid 3 dosis.
• Hábitos tóxicos: Niega

Antecedentes familiares:

Padre: Hipertensión arterial. 

Madre: Diabetes mellitus II

Hermanas/os: 1 hermana con asma. 

Hijos/as: 1 hija fallecida, insuficiencia cardiaca, al mes y 17 días. 

Exámenes Complementarios: 

• Electrocardiograma 12 derivaciones (DIA 0): ritmo sinusal, FC 85 lpm, sin signos de isquemia aguda.
• Radiografía de tórax frente/perfil (DIA 0): centrada, índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres. 
• Radiografia de abdomen (DIA 0): Sin signos de neumoperitoneo, presencia de cateter de dialisis peritoneal. 
• Orina completa (DIA 0): color ambar, aspecto opalescente, densidad 1019, pH 5, proteinuria 1.55 (g/l) , glucosuria ND, cetonuria ND, pigmentos biliares 1+, urobilinas normal, hemoglobinuria 2+, hematíes escasas x campo de 400x, leucocitos campo cubierto, piocitos abundantes , células epiteliales abundantes , cilindros no se observan. Observaciones: mucus +++. Test de embarazo negativo. 
• Índices urinarios (DIA 0):

• Cito fisicoquímico de líquido ascítico (DIA 1): Aspecto precentrifugado liquido amarillo claro limpido, Glucosa 1.94 g/L. Proteínas 4.50 g/L. Albúmina 3.1 g/L. Colesterol total 4 mg/dl. Triglicéridos 9 mg/dl. Pseudocolinesterasa 315 UI/L. Amilasa 2 UI/L. LDH 121 UI/L. Rivalta 1+ . Elementos 556/mm3:  (PMN 85% , MN 15%). Ph 7.44 GASA calculado:
• Cito físico químico de líquido ascítico (DIA 8): Aspecto precentrifugado: líquido opalescente con coágulos. Aspecto post-centrifugado: sobrenadante limpido seroso.  Glucosa 0.68 g/L. Proteínas 5.8 g/L. Albúmina 3.9 g/L. Colesterol total 9 mg/dl. Triglicéridos 16 mg/dl. Pseudocolinesterasa 293 UI/L. Amilasa 11 UI/L. LDH 698 UI/L. Rivalta - . Sedimento: abundante cantidad de leucocitos, escasos piocitos y abundantes hematíes.  No se puede realizar recuento de elementos. 
• Serología VIH (DÍA 7): no reactiva. 
• Serología VHB (DIA 7): 
  • Antígeno de superficie (HBsAg): No Reactivo. 
  • Acs anti HBsAg (aHBsAg): 92.69 UI/l
  • Acs anti core totales (aHBC): No Reactivo
• Serología VHC (DIA 7): no reactivo. 
• Perfil lipidico (DIA 11): Colesterol total 148 mg/dl - HDL 28 mg/dl - LDL 23 mg/dl - Trigliceridemia 393 mg/dl
• HbA1c (DIA 11): 5.1%.
• Procalcitonina (DIA 21): 0.66 ng/ml (VN: 0.01 - 0.10)
• TSH (DIA 21): 6.75 uUI/ml (VN 0.27 - 4.20)
• T4 (DIA 21): 10.5 ug/dl (VN 5.1 - 14.1)

CULTIVOS:

• Cultivo líquido peritoneal (DIA 1 - 4 - 6 - 8): Mycobacterium abscessus.
• Hemocultivo x2 (DIA 2): negativos.
• Hemocultivo micológico (DIA 4): negativo en curso.
• Cultivo de líquido peritoneal para gérmenes comunes (DIA 6 - 8): negativos.
• Cultivo de cateter de dialisis peritoneal, colección y líquido peritoneal para gérmenes comunes (DIA 8): negativos.
• Toxina para Clostridium difficile (DIA 13): Negativa.
• Coprocultivo (DIA 13): Negativo.
• Hemocultivo x 2 (DIA 14): Negativo. 
• Hemocultivo (DÍA 21): Negativos en curso.
• Retrocultivos x 2 (DÍA 21): Negativos en curso. 
• Cultivo de lavado broncoalveolar (DIA 21): Negativo en curso.
• Cultivo de micobacterias de lavado broncoalveolar (DIA 21): No se observan BAAR en 100 campos. Negativo en curso. 

IMÁGENES:

• Tomografia de abdomen y pelvis de abdomen y pelvis (DIA 4): Aisladas burbujas de neumoperitoneo e impresionan burbujas gaseosas en espacio pre-peritoneal. Abundante líquido libre en cavidad peritoneal con reticulación de la grasa mesentérica. Presencia de catéter en fondo de saco vesico-uterino que aboca en región de fosa ilíaca derecha. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. Se observa a nivel de polo inferior dos pequeñas imágenes lineales hipodensas subcapsulares. Ambos riñones se muestran de aspecto atrófico con importante disminución del espesor córticomedular y de la concentración de contraste e.v. Sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. Se visualiza al colon con abundante contenido gaseoso y residuo fecal, mostrándose colapsado desde el ángulo esplénico hasta distal. 
• Tomografia de torax sin contraste EV (DIA 21): Se observan múltiples áreas parcheadas en vidrio esmerilado, algunas de ellas con tendencia a confluir formando consolidaciones de localización predominantemente peri y parahiliar siguiendo la distribución de grandes bronquios, y en ambos lóbulos inferiores en las regiones declive. También se observan otras áreas con las mismas características en segmento apical del lóbulo superior derecho. Engrosamiento parietal bronquial a predominio de lóbulos inferiores. Estos hallazgos se asocian a derrame pleural bilateral de leve cuantía, a predominio de hemitórax izquierdo, y escaso líquido intracisural. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado.  La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. Aisladas estructuras ganglionares pretraqueales que no alcanzan rango megálico. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Acceso venoso con extremo distal en vena cava inferior. Las porciones visualizadas del hígado, bazo y glándulas adrenales son de características normales. El riñón izquierdo presenta aspecto atrófico.

Evolución: Paciente con antecedente de enfermedad renal crónica secundaria a glomeruloesclerosis focal y segmentaria, vinculada a dialisis peritoneal, cursa internación prolongada (25 dias) por peritonitis infecciosa a Mycobacterium abscessus, comienza tratamiento con imipenem, azitromicina y amikacina. Servicio de Cirugía General realiza laparoscopia retirando cateter de dialisis peritoneal desvinculandose de la misma e inicia hemodialisis.  A la espera de cierre de cultivos para ajuste de antibioticos. 

Durante la internación presentó:

• Dia 11: Diarrea aguda acuosa (10 deposiciones diarias) y registros subfebriles por lo que se toman hemocultivos, muestras para coprocultivo y toxina para Clostridium difficile iniciándose vancomicina vía oral de forma empirica, luego del mismo presenta mejoría de dicha sintomatología, descenso de curva termica . 
• Día 20: empeoramiento de la curva térmica, disnea súbita, ortopnea, esputo hemoptoico se solicita Tomografía de torax, en donde se evidencia derrame pleural bilateral y múltiples áreas parcheadas en vidrio esmerilado con tendencia a confluir formando consolidaciones predominantemente a nivel peri y parahiliar. Se programa BAL que, por evolucionar con empeoramiento de mecanica ventilatoria, intolerancia al decubito, taquipnea y mayor requerimiento de oxígeno, se decide su pase a Unidad de Terapia Intensiva, realizándose el mismo en dicha unidad.

Pendientes: 

• Seguimiento de cultivos.
• Soporte ventilatorio.