Enfermedad actual: Consulta a servicio de guardia externa por cuadro de 5 días de evolución que inicia con diarrea acuosa y posteriormente agrega dolor abdominal difuso de tipo cólico y fiebre.

Cabe destacar que la paciente presenta enfermedad renal crónica vinculada a diálisis peritoneal. Refiere haber sido evaluada por médico de cabecera, quien indica tratamiento antibiótico vía oral con ciprofloxacina e intradiálisis con ceftazidima, que realizó durante 3 días sin mejoría clínica por lo cual decide reconsultar. 

Al interrogatorio dirigido, refiere dolor escapular izquierdo que irradia a cuello y dorso del mismo tiempo de evolución. Niega otros signos o síntomas acompañantes.

Antecedentes personales: 

• Enfermedades del Adulto:
  • Hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina.
  • Enfermedad renal crónica secundaria a glomerulopatía esclerosante focal y segmentaria diagnosticada en 2018, con compromiso túbulo intersticial y atrofia tubular. Asociada a diálisis peritoneal 4 veces diarias, hace 2 años. 
  • Embarazo de alto riesgo en 2021, donde inicia hemodiálisis donde presenta preeclampsia por lo que se realizó cesárea de urgencia. 
  • G1C1P0, parto prematuro secundario a preeclampsia. Falleció a los 6 meses de vida.

Antecedentes Traumáticos: No refiere.

• Internaciones previas:
  • Enero 2024: internacion por postoperatorio de trasplante renal cadavérico (12 hs de isquemia fría) con requerimiento de vasoactivos de manera transitoria. A las 24 hs presentó como complicación trombosis de la arteria renal del injerto por lo que se realizó trasplantectomía del mismo. Se le realizó cateter de hemodialisis femoral izquierdo que luego se desmanteló y se realizó uno yugular derecho transitorio hasta reanudar diálisis peritoneal. En sala general evoluciona con bacteriemia a escherichia coli BLEE por lo que se realizó meropenem dirigido durante 7 días
• Antecedentes Quirúrgicos:
  • Múltiples cirugías para colocación de catéteres de diálisis. Uno de ellos complicó con trombosis yugular derecha. 
• Antecedentes Transfusionales: Si.
• Antecedentes Alérgicos: No refiere.
• Medicamentos: Carvedilol 6.25 mg cada 12 hs, calcitriol, ácido fólico 10 mg, fenofibrato 1 comprimido día, sevelamer, levotiroxina 50 mcg día. Eritropoyetina 4000 UI/ mes. 
• Vacunación: Covid 3 dosis.
• Hábitos tóxicos: Niega

Antecedentes familiares:

Padre: Hipertensión arterial. 

Madre: Diabetes mellitus II

Hermanas/os: 1 hermana con asma. 

Hijos/as: 1 hija fallecida, ins cardiaca, al mes y 17 días. 

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general. 
• Signos vitales: TA 150/100 mmHg, FC 87 lpm, FR 16 rpm, T°38.5 ºC, SatO2 98% (0.21) 
• Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. 
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Hipoventilación en base izquierda. 
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: Abdomen globuloso, distendido, con dolor a la compresión y descompresión, con reacción peritoneal. Catéter de diálisis en fosa ilíaca derecha sin signos de flogosis.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Exámenes Complementarios: 
 

• Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (DIA 0): 3.71 ml/min/m2 sup
• Electrocardiograma 12 derivaciones (): ritmo sinusal, FC 85 lpm, sin signos de isquemia aguda.
• Radiografía de tórax frente/perfil (DIA 0): centrada, índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres. 
• Radiografia de abdomen (DIA 0): Sin signos de neumoperitoneo, presencia de cateter de dialisis peritoneal. 
• Orina completa (DIA 0): color ambar, aspecto opalescente, densidad 1019, pH 5, proteinuria 1.55 (g/l) , glucosuria ND, cetonuria ND, pigmentos biliares 1+, urobilinas normal, hemoglobinuria 2+, hematíes escasas x campo de 400x, leucocitos campo cubierto, piocitos abundantes , células epiteliales abundantes , cilindros no se observan. Observaciones: mucus +++. Test de embarazo negativo. 
• Índices urinarios (DIA 0):

• Cito fisicoquímico de líquido ascítico (DIA 1): Aspecto precentrifugado liquido amarillo claro limpido, Glucosa 1.94 g/L. Proteínas 4.50 g/L. Albúmina 3.1 g/L. Colesterol total 4 mg/dl. Triglicéridos 9 mg/dl. Pseudocolinesterasa 315 UI/L. Amilasa 2 UI/L. LDH 121 UI/L. Rivalta 1+ . Elementos 556/mm3:  (PMN 85% , MN 15%). Ph 7.44 GASA calculado:
• Cito fisicoquímico de líquido ascítico (DIA 4): precentrifugado: líquido amarillento opalescente, post centrifugado: sobrenadante seroso limpido, deja sedimento blanquecino.Glucosa g/L. Proteínas g/L. Albúmina g/L. Colesterol total mg/dl. Triglicéridos mg/dl. Pseudocolinesterasa UI/L. Amilasa UI/L. LDH UI/L. Rivalta . Elementos/mm3: 1100 (PMN 90 % , MN 10%). GASA calculado:
• Cito fisicoquímico de líquido ascítico (DIA 6): precentrifugado: turbio amarillo claro, coagulado. Post centrifugado: sobrenadante seroso limpido, deja sedimento blanquecino.Glucosa 1.74 g/L. Proteínas 2.8 g/L. Albúmina 2.5 g/L. Colesterol total 4 mg/dl. Triglicéridos 4 mg/dl. Pseudocolinesterasa 243 UI/L. Amilasa 4 UI/L. LDH 310 UI/L. Rivalta negativo. Elementos/mm3: muestra coagulada no se puede realizar recuento. 
• Serología VIH (DÍA 7): no reactiva. 
• Serología VHB (DIA 7): 
  • Antígeno de superficie (HBsAg): No Reactivo. 
  • Acs anti HBsAg (aHBsAg): 92.69 UI/l
  • Acs anti core totales (aHBC): No Reactivo
• Serología VHC (DIA 7): no reactivo. 
• Cito físico químico de líquido ascítico (DIA 8): Aspecto precentrifugado: líquido opalescente con coágulos. Aspecto post-centrifugado: sobrenadante limpido seroso.  Glucosa 0.68 g/L. Proteínas 5.8 g/L. Albúmina 3.9 g/L. Colesterol total 9 mg/dl. Triglicéridos 16 mg/dl. Pseudocolinesterasa 293 UI/L. Amilasa 11 UI/L. LDH 698 UI/L. Rivalta - . Sedimento: abundante cantidad de leucocitos, escasos piocitos y abundantes hematíes.  No se puede realizar recuento de elementos. 

CULTIVOS:

• Cultivo automatizado de líquido ascítico x 3 (DIA 1): negativo en curso
• Cultivo automatizado de líquido peritoneal x3 (DIA 1): negativo en curso
• Hemocultivo x2 (DIA 2): negativo final
• Urocultivo (DIA 2): negativo final
• Cultivo de micosis profunda de líquido ascítico (DIA 4): negativo en curso
• Hemocultivo micológico (DIA 4): negativo en curso
• Cultivo de líquido peritoneal para micobacterias (DIA 6): 3 BAAR en 200 campos observados, derivado a malbrán para estudio con pruebas genómicas. 
• Cultivo automatizado de líquido peritoneal (DIA 6): negativo en curso
• Cultivo de líquido peritoneal (DIA 6): negativo en curso
• Cultivo de cateter de dialisis peritoneal (DIA 8): negativo en curso
• Cultivo de coleccion (DIA 8): negativo en curso
• Cultivo de líquido ascítico para micobacterias (DIA 8): Ziehl neelsen positivo, en estudio
• Cultivo de líquido ascítico de (DIA 8): negativo en curso 
• Cultivo automatizado de líquido ascítico (DIA 8): negativo en curso 
• Cultivo de micosis profunda de líquido ascítico (DIA 8): negativo en curso

IMÁGENES:

• Ecografía abdominal (DIA 0): HIGADO: forma, contornos conservados. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión. VESÍCULA: paredes finas, contenido líquido homogéneo. Alitiásica.  VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung. BAZO: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo. RIÑÓN DERECHO: situación normal, disminuido de tamaño, con pérdida de la diferenciación corticomedular y aumento de su ecogenicidad normal. Mide 71 mm. ECM mide 9 mm. No se observan imágenes de litiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación normal, disminuido de tamaño, con pérdida de la diferenciación corticomedular y aumento de su ecogenicidad normal. Mide 73 mm. ECM mide 8 mm. Moderada ascitis. Derrame pleural izquierdo.
• Tomografia de abdomen y pelvis de abdomen y pelvis (DIA 4): Se ingirió una pequeña cantidad de la sustancia de contraste oral debido a intolerancia a la misma. Aisladas burbujas de neumoperitoneo e impresionan burbujas gaseosas en espacio pre-peritoneal. Abundante líquido libre en cavidad peritoneal con reticulación de la grasa mesentérica. Presencia de catéter en fondo de saco vesico-uterino que aboca en región de fosa ilíaca derecha. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Sin alteraciones densitométricas ni lesiones focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. Se observa a nivel de polo inferior dos pequeñas imágenes lineales hipodensas subcapsulares. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones se muestran de aspecto atrófico con importante disminución del espesor córticomedular y de la concentración de contraste e.v. Sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. Se visualiza al colon con abundante contenido gaseoso y residuo fecal, mostrándose colapsado desde el ángulo esplénico hasta distal. Vejiga sin repleción. Útero en AVF. No se visualizan alteraciones a nivel anexial. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas.

Evolución: 

A su ingreso inicia tratamiento intraperitoneal con ceftazidima y vancomicina. A las 24hs se inicia tratamiento endovenoso con meropenem. Se mantiene conducta expectante por 48h, donde persiste mal control del dolor abdominal y regitros febriles, sin aislamiento en informe de cultivos preliminares. El dia 4 por persistir con dicha clinica, con citofisicoquimico de líquido peritoneal de control sin respuesta esperada al tratamiento y presentar empeoramiento del laboratorio se decide ampliar esquema endovenoso con vancomicina y fluconazol, ademas se solicitó imagen (Tomografia) para descartar causas secundarias.  Se interconsulta a servicio de Infectologia local quienes sugieren retiro de cateter peritoneal el día 5 de internación.  Se discute con servicio de Nefrología, quienes sugieren esperar nuevo citofisicoquimico, el cual por ser de las mismas caracteristicas finalmente se decide extraccion del cateter de dialisis peritoneal por parte del servicio de Cirugia General. 

Pendientes: 

• Seguimiento de cultivos.