Enfermedad actual: 

Consulta por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por registros febriles constatados de 38° que ceden con paracetamol, cefalea hemicraneana derecha, de intensidad 8/10 de carácter opresivo, fotofobia, hiporexia, asociado a episodio de diarrea no disenteriforme y exantema no pruriginoso en tronco y miembros inferiores al comienzo de lo síntomas. Agregando en las últimas 48 horas disminución de la agudeza visual bilateral, por lo cual consulta. 

Antecedentes personales: 

• Enfermedades del adulto: niega 
• Internaciones previas: niega 
• Antecedentes Traumáticos: niega 
• Antecedentes Quirúrgicos: niega
• Antecedentes Alérgicos: niega
• Medicación habitual: niega 
• Vacunación: no vacunado para Covid
• Hábitos tóxicos: ex tabaquista de baja jerarquía (abandonó hace más de 20 años) 
• Ocupación: Jardinero.

Antecedentes familiares:

Padre: niega

Madre:niega

Hermanas/os: niega 

Hijos/as: niega

Examen físico:

• Impresión general: Regular estado general. 
• Signos vitales: TA 120/80 mmHg, FC 71 lpm, FR 18  rpm, T° 37.6 ºC, SatO2 96% (0.21) 
• Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices.. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. 
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. 
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: Pupilas midriáticas (posterior a dilatación farmacológica). Ojo derecho visión cuenta dedos, Ojo izquierdo visión bulto.  Movimientos oculares externos: de difícil valoración por falta de colaboración del paciente. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Rigidez de nuca. Signos de Kernig y Brudzinski negativos. 
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
• Región Perineal y genital: no evaluado.

Exámenes Complementarios: 

• Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (DIA 0):  126.9 ml/min/m2 sup
• Electrocardiograma (DIA 1): ritmo regular, sinusal, FC 80 lat/min, eje cardiaco conservado, ondas T negativas en DIII y en aVF, sin signos de isquemia o arritmia aguda. 
• Radiografía de tórax frente/perfil (DIA 5): centrada, índice cardiotorácico, sin consolidaciones pleuroparenquimatosas, senos costofrénicos libres.
• Serología VIH (DÍA 0): no reactivo. 
• Serología VHB (DIA 0): no reactivo. 
• Serología VHC (DIA 0): no reactivo. 
• VDRL suero (DIA 0): no reactivo.
• Serología para dengue (DIA 0):
  • RT PCR virus Dengue: Detectable. 
  • Virus Dengue NS1: No reactivo
  • Virus Dengue-Serotipo 1 (DENV1)-RT: Detectable.  
  • Virus Dengue Ac. IgM: Reactivo. 
• Serología para Dengue (DIA 3): 
• Virus Dengue Ac. IgM en LCR: reactivo
• Cito físico químico de líquido cefalorraquídeo (DIA 0): aspecto precentrifugado: ligeramente opalescente. Aspecto post-centrifugado: limpido con muy escaso boton blanco. Glucorraquia: 0.51 g/l. Proteinorraquia: 0.98 g/l. Pandy + . Elementos: 315 /mm3 (PMN 40%, MN 60%). Ácido láctico: -mg/dl. Tinta china: negativo  . VDRL: no reactivo.
• Cito fisico químico de líquido cefalorraquídeo (DIA 3): cristal de roca. Glucorraquia: 0.48 g/l. Proteinorraquia: 0.56 g/l. Pandy+/- . Elementos: 22  /mm3 (PMN 35%, MN 65%). Tinta china:  negativo. VDRL: negativo .
• Filmarray LCR (DIA 0): muestra no se puede procesar por inconvenientes técnicos. 
• Filmarray LCR (DIA 3): Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Citomegalovirus, Enterovirus, VHS1, VHS2, VHS 6, Paraechovirus, VVZ, Cryptococcus neoformans no detectables.
• Complemento (DIA 5): 
  • C3: 117 mg/dl
  • C4: 22 mg/dl
• Perfil inmunológico (DIA 5): Factor reumatoideo 0.0 UI/ml. FAN/ANA negativo. ANCA pendiente.
• Proteinograma por electroforesis (DIA 5): pendiente.
   

CULTIVOS:

• Hemocultivos x 2 (DIA 0): negativos.
• Cultivo de LCR (DIA 1): Gram no se observan gérmenes. Cultivo: no se obtuvo desarrollo bacteriano.

IMAGENES:

• Fondo de ojo (DÍA 0): Sin particularidades. 
• Fondo de ojo (DIA 5): Amaurosis bilateral. Ojo derecho: papila bordes difusos grado 1. Tortuosidad vascular leve. Mácula satisfactoria. Retina aplicada. Ojo izquierdo: papilas bordes netos.  Mácula satisfactoria. Retina aplicada
• Tomografía de cráneo con contraste E.V (DIA 0): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales. Impresiona sutil realce leptomeníngeo bihemisférico.  Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana
• Tomografía de órbitas con contraste E.V (DIA 0): No se evidencian alteraciones en las estructuras óseas que conforman la cavidad orbitaria. Las estructuras musculares intraorbitarias son de densidad y situación habituales. El nervio óptico y los globos oculares no presentan alteraciones. El tejido graso intra y extraconal es de características normales. La porción visualizada de los senos maxilar, frontal, esfenoidal y celdillas etmoidales es de radiotransparencia normal. Quiste de retención mucosa en seno maxilar izquierdo.  Fosa nasal permeable  Cornetes superior, medio e inferior de aspecto normal.
• RMI de cráneo y ambas órbitas con contraste E.V. (DIA 2): Aislada hiperintensidad subcortical frontal derecha a nivel del centro semioval a tenuemente hipointensa en T1, hiperintensa en T2 y FLAIR, con mínimo incremento de la señal en secuencia de difusión, sin caída de la señal en ADC, la cual impresiona realzar tenue post contraste EV, a nivel central. Se sugiere control evolutivo. Se visualiza realce de la vaina perineural, de manera bilateral aunque de mayor jerarquía a derecha, así como también, se observa alteración difusa con refuerzo de la grasa intraconal derecha. Probablemente de etiología inflamatoria-infecciosa. El sistema ventricular supratentorial es de forma, tamaño y situación normal. Las regiones ganglio basales son de características habituales. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal hemisferios cerebelosos los cuales son de morfologia habitual. El tronco encefálico no mostró alteraciones. Los globos oculares no muestran alteraciones de significación. Los músculos óculo motores presentan morfología e intensidad de la señal normal. No impresionan alteraciones a nivel de los segmentos óseos visualizados. Signos de sinusopatía crónica.

Evolución: 

A su ingreso se inicia tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y aciclovir. En las primeras 48 horas el paciente persiste febril, con cefalea, rigidez de nuca y con disminución de agudeza visual estable. El día 2 se realiza RMI de cráneo y órbitas evidenciándose compromiso inflamatorio del nervio óptico bilateral. El día 3 el paciente evoluciona afebril, con mejoría de su cefalea y con amaurosis bilateral asociado a pupilas midriáticas arreactivas. Se suspende tratamiento antibiótico y se inicia pulso de metilprednisolona (1 gr/día). El día 4 el paciente persiste sin cambios en su sintomatología por lo que se decide iniciar infusión de inmunoglobulinas inespecíficas (70 gr/día). Hacia el día 5 el paciente evoluciona con persistencia de amaurosis y midriasis bilateral. 
 

Pendientes: 

• Proteinograma por electroforesis.
• Perfil autoinmunológico
• Finalizar pulso de corticoides.

Anexo: 
Tomografía cráneo y órbitas con contraste E.V. (día 0):