Discusión del caso clínico. | Presentación |
Interrogantes:
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¿Cuáles son las principales causas de síndrome hipereosinofílico?
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Complicaciones cardíacas del síndrome hipereosinofílico.
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Mecanismo de acción de los glucocorticoides ante eosinofilia.
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Consideraciones finales.
En función del recuento absoluto de eosinófilos la eosinofilia puede dividirse en leve (500 a 1500/mm3), moderada (1500 a 5000/mm3) o severa (mayor a 5000/mm3).
La hipereosinofilia implica un recuento absoluto de eosinófilos >1500/mm3 en al menos dos ocasiones con un intervalo mayor a un mes y/o hipereosinofilia tisular comprobada por un porcentaje > 20% de eosinófilos en aspirado medular, infiltración tisular extensa por eosinófilos o marcado deposito de proteínas granulares eosinofílicas.
El síndrome hipereosinofílico implica hipereosinofilia, disfunción orgánica atribuida a esta alteración y exclusión de otras condiciones. Este puede clasificarse en función de la etiología (primario, secundario, hereditario o idiopático) y según las manifestaciones clínicas (compromiso sistémico o restringido a un órgano).
El síndrome hipereosinofílico primario (1%) implica una proliferación clonal de eosinófilos en relación a neoplasias hematológicas. Puede clasificarse en neoplasias mieloproliferativas mieloides y linfoides eosinofílicas y anormalidad de PDGFR alfa, PDGFR beta, FCFR1 y PCM1-JACK 2; leucemia eosinofílica crónica, entre otras entidades. Ante la sospecha de estos cuadros deberá solicitarse aspirado de médula osea, inmunohistoquímica, estudio citogenético, FISH, análisis molecular (PCR BCR ABL) y reordenamientos genéticos de PDGFR alfa, PDGFR beta, FGFR 1.
El síndrome hipereosinofílico secundario es el más frecuente. La proliferación clonal de eosinófilos puede ser producida por enfermedades autoinmunes (síndrome de churg strauss, enfermedad de Wegener o LES), neoplasias (linfoma hodgkin, linfoma no hodgkin, tumores sólidos como adenocarcinoma de pulmón o leucemias), medicamentos, atopia o alergias e infecciones sobre todo parasitarias. A nivel mundial deberían considerarse anquilostomiasis, ascaridiasis, filariasis, esquistosomiasis y estrongiloidiasis; y a nivel nacional siempre deben sospecharse Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis y Toxoplasma canis.
La estrongiloidiasis es una infección parasitaria causada por Strongyloides stercoralis, siendo endémica en áreas tropicales y subtropicales como sudeste asiático, América Latina, África subsaharariana y sudeste de E.U.A. Se produce tras la penetración de larvas filariformes (infectantes) a traves de los espacios interdigitales de los pies. Puede provocar síntomas cutáneos, gastrointestinales o pulmonares sobre todo en pacientes inmunocomprometidos por medicación inmunosupresora o HIV/SIDA. Sin embargo en inmunocompetentes hasta un 50% de las infecciones crónicas son asintomáticas. Se diagnostica ante la presencia de parásitos en heces a través del parasitológico seriado de materia fecal. Su tratamiento requiere de ivermectina 200 mcg/kg/día vía oral durante 2 días.
Las endocarditis no infecciosas deben considerarse siempre ante hemocultivos negativos. Las causas más frecuentes son endocarditis marántica, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Behcet o síndrome hipereosinofílico. De hecho las manifestaciones cardiológicas del síndrome hipereosinofílico se producen hasta en un 50% de los casos. El daño de las células cardíacas es causado por toxicidad directa por eosinófilos a través de proteínas (ej. proteína básica mayor) o enzimas directamente involucradas en procesos mitocondriales.
El daño miocárdico se presenta en tres estadios:
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Estadio necrótico precoz. Se produce dentro de las primeras 5 semanas. Consiste en infiltración linfocitaria y eosinofílica con la consecuente necrosis de las células endocárdicas y miocárdicas. Este estadio es asintomático. En la mayoría de los casos el ecocardiograma trastorácico es anormal y la cardio-RMI sólo detecta anomalías subclínicas. El diagnóstico definitivo requiere de biopsia miocárdica.
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Estadio trombótico. Se produce dentro de los primeros 10 meses. Resulta de lesiones endoteliales y activación de factores procoagulantes que permitan la formación de trombos y vegetaciones murales.
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Fibrosis endomiocárdica. Corresponde al último estadio con el desarrollo de miocardiopatía restrictiva.
Cuando la infiltración eosinofílica del miocárdico es seguida de fibrosis endomiocárdica se conoce como endocarditis de Loeffler.
Clínicamente suele manifestarse con insuficiencia cardíaca generalmente producida por disfunción valvular (sobre todo mitral y tricúspidea) o eventos embólicos (10 a 60% de los casos). Ante la sospecha pueden realizarse estudios complementarios no invasivos como cardioresonancia. Sin embargo, el diagnóstico definitivo se realiza por biopsia miocárdica.
Ante ausencia de disfunción orgánica se recomienda conducta expectante y seguimiento cada 3 a 6 meses, pero ante su presencia deberá tratarse la enfermedad de base y tratamiento glucocorticoideo (prednisona 1 mg/kg/día vía oral o metilprednisolona 1 mg/kg/día vía endovenosa). Los mismos actúan induciendo apoptosis eosinofílica y disminución de la inflamación al inhibir a la AP-1 y NF-KB bloqueando la producción de citoquinas. La IL-5 es fundamental para los eosinófilos al estar implicada en su producción, maduración, liberación a sangre periférica, migración a tejidos y degranulación.
Las hemorragias en astilla son lesiones asintomáticas, diminutas, lineales, no blanqueables, rojo amarronado a negras y con predominio del tercio distal de las uñas. Pueden ser producto de dermatosis (ej. psoriasis o liquen plano), colagenopatías o vasculitis (ej. síndrome antifosfolipídico), drogas (Ej. inhibidores de la tirosin quinasa o tetraciclinas), enfermedades infecciosas (Ej. endocarditis infecciosa, histoplasmosis diseminada o meningococcemia), enfermedades renales (Ej. hemodiálisis o trasplante renal), idiopática (ej. edad avanzada o trauma) o misceláneas (ej. amiloidosis, endocarditis no infecciosa o síndrome hipereosinofílico).
En el caso del síndrome hipereosinofílico son producto de la insuficiencia vascular distal tras múltiples embolias que pueden proceder de trombos intraventriculares o secundaria a disrupción endotelial e hipercoagulabilidad generando microembolias ungueales.
Como conclusión, estamos frente a un paciente de 27 años con un síndrome hipereosinofílico probablemente secundario por lo que considero fundamental descartar parasitosis sobre todo Strongyloides stercoralis a través del examen parasitológico seriado de materia fecal e iniciar tratamiento con ivermectina ante la sospecha pese a un único resultado negativo. Descarto causas primarias dada la negativa de los estudios hematológicos.
El tratamiento glucocorticoideo es fundamental debido a la sospecha de compromiso cardíaco requiriéndose de un seguimiento clínico, analítico e imagenológico acorde.
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Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Gilbert Habib* (coordinador) (Francia), Patrizio Lancellotti (coordinador) (Belgica), Manuel J. Antunes (Portugal), Maria Grazia Bongiorni (Italia), Jean-Paul Casalta (Francia), Francesco del Zotti (Italia), Raluca Dulgheru (Belgica), Gebrine El Khoury (Belgica), Paola Anna Erbaa (Italia), Bernard Iung (Francia), Jose M. Mirob (Espana), Barbara J. Mulder (Paises Bajos), Edyta Plonska-Gosciniak (Polonia), Susanna Price (Reino Unido), Jolien Roos-Hesselink (Paises Bajos), Ulrika Snygg-Martin (Suecia), Franck Thuny (Francia), Pilar Tornos Mas (Espana), Isidre Vilacosta (Espana) y Jose Luis Zamorano (Espana). GUIA ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa. Revista Española de cardiología 2016.
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Imágenes del caso
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