Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución |
Como objetivo de esta discusión me propongo:
La eosinofilia se define como aumento del número total de eosinófilos en sangre periférica mayor a 500 células por milímetro cúbico.
Se puede clasificar según el número absoluto de eosinófilos en:
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Leve: 500 – 1500 células/mm3.
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Moderada: 1500 – 5000 células/mm3.
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Severa: > 5000 células/mm3.
En nuestro caso, valiéndonos del valor de eosinófilos absolutos obtenidos por frotis de sangre periférica, estamos ante una eosinofilia moderada.
Las causas de eosinofilia son múltiples y variadas. Dentro de las mismas se describen causas infecciosas parasitarias, farmacológicas, neoplásicas, endócrino-metabólicas, inmunológicas y enfermedades alérgicas.
Dentro de las causas infecciosas, la causa más frecuente de eosinofilia en todo el mundo es la parasitosis con invasión tisular. Los eosinófilos son de gran importancia en la defensa contra parásitos. Son capaces de dañar al parasito directa e indirectamente y de disminuir los daños desencadenados por su presencia al modular las reacciones de hipersensibilidad. Sin embargo, una elevación prolongada de estas células y su degranulación progresiva provocaría injuria de tejidos.
Un historial de viajes, exposición a animales, insectos, ingesta de alimentos crudos o agua no segura, es clave para guiar las pruebas de laboratorio pertinentes ante la sospecha de parásitosis.
Nuestro paciente no presentó exposición a ninguno de los factores mencionados anteriormente. No considero a la parasitosis como causa principal de eosinofilia ya que la clínica del paciente caracterizada por rash cutáneo, esplenomegalia, prurito, valores elevados de la enzima lactato deshidrogenasa y adenopatías palpables, en su conjunto, no es compatible con ninguna parasitosis.
Haciendo referencia a las causas farmacológicas, los fármacos constituyen una causa relativamente frecuente de eosinofilia.
La Organización Mundial de la Salud definió a la reacción adversa a un fármaco como el “efecto que no es intencionado y que ocurre a las dosis normalmente usadas en el hombre, para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de sus enfermedades”
Las farmacodermias se definen como un grupo heterogéneo de dermatosis causadas por efectos adversos farmacológicos.
Se producen por 2 mecanismos:
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Mecanismos no inmunológicos (previsibles): en los que se encuentran los efectos farmacológicos colaterales, se presentan por lo general según la dosis empleada.
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Mecanismos inmunológicos (no previsibles): basados en mecanismos de hipersensibilidad.
Los exantemas incluyen erupciones morbiliformes y escarlatiniforme, que se caracterizan por pápulas en placas confluentes en tronco y extremidades de tipo centrífugo y aparecen entre una a dos semanas de iniciado el tratamiento.
El diagnóstico es principalmente clínico y nos orienta su inicio brusco y su tendencia a la simetría y a la diseminación.
Si bien no es lo más habitual la persistencia de una farmacodermia durante 6 meses, planteo la posibilidad de encontrarnos ante una reacción de hipersensibilidad a la metformina, ya que el exantema se asoció directamente al aumento de la dosis de la misma, sin la posterior suspensión farmacológica y persistencia de las lesiones cutáneas, por lo que sugiero la evaluación riesgo-beneficio para continuar o no con dicho fármaco.
Dentro de las reacciones a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos se encuentra el síndrome de DRESS por sus siglas en inglés (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms). Habitualmente se inicia de dos a seis semanas posteriores a la exposición de un fármaco. Presenta eosinofilia importante (mayor a 1500 células por milímetro cúbico) acompañada de linfocitosis atípica, fiebre, exantema cutáneo con compromiso de mucosas y edema facial, linfadenopatías, daño hepático con transaminasas mayor a 2 veces lo normal, nefritis intersticial, miocarditis y neumonitis. En el caso de nuestro paciente presenta a favor de esta entidad la eosinofilia, presencia de linfadenopatías y rash cutáneo, pero sin compromiso de mucosas, ausencia de linfocitos atípicos en el frotis de sangre periférica, falta de daño hepático, renal, cardíaco y respiratorio, sumado a que el paciente presenta esplenomegalia, prurito y enzima lactato deshidrogenasa elevada que va en contra de este diagnóstico.
Teniendo en cuenta las causas de enfermedades inmunológicas no alérgicas, la Poliangeítis Granulomatosa con Eosinofilia (ex síndrome de Churg-Strauss) es una vasculitis de pequeños vasos asociada a la presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos. Se caracteriza por el antecedente de asma, manifestaciones rinosinusales, eosinofilia periférica, infiltrados pulmonares difusos, migratrices y afección multisistémica (piel, corazón, riñones, tracto gastrointestinal y nervios con mono o polineuropatía). Esta patología la considero un diagnóstico poco probable en nuestro paciente por no tener un cuadro clínico compatible.
Ocasionalmente la eosinofilia es reactiva a neoplasias hematológicas como Linfoma de Hodgkin, Linfoma no Hodgkin de células B, Linfomas primarios de células T, Leucemia Linfoblástica Aguda o Leucemia Linfocítica Crónica. En ocasiones puede ser la manifestación inicial de la enfermedad o manifestarse ante una recaída.
Como examen complementario el paciente se realizó una citometría de flujo de sangre periférica, dicho resultado resultó inconcluso, pero logró orientar hacia un proceso linfoproliferativo de células T. Dentro de éstos, por frecuencia, voy a mencionar los Linfomas primarios cutáneos de células T que representan un 65% de los linfomas cutáneos.
Los Linfomas primarios cutáneos de células T consisten en un grupo heterogéneo de enfermedades, con una incidencia en la población general de 0.3 a 1/100000 habitantes, la mayoría de ellos corresponden a linfomas de bajo grado con buen pronóstico.
Actualmente existe una clasificación para los Linfomas cutáneos primarios “Clasificación WHO – EORTC”.
Dentro de los linfomas T cutáneos se encuentran la Micosis Fungoide y el síndrome de Sézary como los más frecuentes, a los cuales voy a hacer mención.
La Micosis Fungoide es una patología rara, se desconoce su etiología, pero se han implicado factores genéticos, infecciones virales (virus del herpes simple, virus de Epstein-Barr) y posible relación con exposición ambiental u ocupacional a productos químicos, metales, herbicidas y pesticidas, entre otros. Predominan en el sexo masculino (relación 2,2:1), afecta a adultos con una edad media de 50 años. Presenta un pronóstico variable, dependiendo de su extensión (afectación ganglionar, visceral, sangre periférica).
Clínicamente la se divide en fase macular, en placas y tumoral, aunque es posible que los pacientes presenten simultáneamente más de un tipo de lesión.
La fase macular consiste en máculas redondeadas u ovales, eritematosas o eritematoescamosas, de contornos bien definidos. Rara vez sus límites son difusos. Se ubican en el tronco y la raíz de los miembros, asociado a prurito. Esta fase dura años o aún décadas. La fase en placas presenta infiltración de la piel sana (de novo) o de lesiones previas. Se manifiesta como lesiones sobre elevadas y escamosas bien delimitadas, de color rojo oscuro o violáceo, con un centro deprimido rosado y escamoso que deja recortes de piel sana. Estas lesiones pueden unirse para formar placas más grandes de bordes anulares. La fase tumoral se instala gradualmente sobre la piel sana o previamente afectada. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero sobre todo se localizan en el rostro y miembros, son de color rojo intenso y casi siempre se ulceran.
Las lesiones cutáneas de nuestro paciente son compatibles con Micosis Fungoide en fase de mácula, lo considero un diagnóstico probable.
El Síndrome de Sézary es la variante más agresiva y leucémica de los Linfomas T cutáneos. Se define por la tríada: eritrodermia, linfadenopatías generalizadas y células T neoplásicas (células de Sézary que consisten en linfocitos atípicos con núcleo cerebriforme) en la sangre periférica. A esta tríada se suma un prurito muy intenso. Otros signos clínicos incluyen hepatoesplenomegalia, alopecia y edema en los tobillos. Las manifestaciones clínicas consisten en eritrodermia exfoliativa con eritema difuso rojo brillante y descamación, de forma característica pueden presentarse islotes simétricos de piel indemne. Se desarrolla de novo o como progresión de lesiones eccematoides preexistentes. En muchos casos se trata de pacientes con dermatitis de larga evolución que, con el tiempo, se transforma en un linfoma. A favor de esta patología nuestro paciente presenta eosinofilia en sangre periférica asociada a lesiones cutáneas eritematosas con piel indemne, presenta prurito, adenopatías, esplenomegalia, alopecia y edemas en tobillos. En contra de dicho cuadro, no se visualizaron células de Sézary características, sin embargo, el resto de las manifestaciones clínicas resultan compatibles con el cuadro del paciente por lo que lo considero un diagnóstico probable.
Las dermatosis paraneoplásicas son un grupo heterogéneo de manifestaciones clínicas que aparecen como expresión de las acciones a distancia que puede ejercer una neoplasia.
Reconocer las lesiones características de la dermatosis paraneoplásica facilita la identificación temprana de un cáncer oculto.
Existen criterios para definir una dermatosis como paraneoplásica:
Criterios mayores:
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Comienzo simultáneo entre la dermatosis y el tumor.
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Ambos deben tener una evolución paralela, lo que condiciona la desaparición de las manifestaciones cutáneas cuando se extirpa o trata el tumor y su reaparición cuando recidiva.
Criterios menores:
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Alta frecuencia de asociación entre ambas patologías.
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Uniformidad entre el tipo de carcinoma y la expresión cutánea, una misma dermatosis paraneoplásica es debida siempre a un mismo tipo de tumor.
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Infrecuente presentación, los procesos frecuentes quedan eliminados por su elevada prevalencia ya que puede resultar una coincidencia.
Dentro de las dermatosis paraneoplásicas que se manifiestan como eritemas figurados se encuentra el Eritema Gyratum Repens, el cual consiste en lesiones cutáneas eritematosas concéntricas, serpiginosas, predominantemente en tronco y extremidades, con respeto de cara y zonas acrales. Se asocia con carcinoma de ovario, pulmón, esófago, mama, próstata y linfomas. Como hallazgo de laboratorio se destaca la hipereosinofilia periférica con eosinofilia en médula ósea. Existen otros tipos de eritemas figurados como el Eritema Anular Centrífugo que se manifiesta como placas anulares de borde externo papuloso con descamación interior, acompañado de intenso prurito. Existe una variante con presencia de eosinofilia. Se ha relacionado con procesos infecciosos, alteraciones tiroideas, medicamentos, neoplasias sólidas y linfoproliferativas. Las lesiones cutáneas de ambas entidades no se asemejan a la de nuestro paciente por lo que los considero un diagnóstico poco probable.
El Granuloma Anular es una dermatosis paraneoplásica dentro de los eritemas figurados,
caracterizado por ser una dermatosis crónica de etiología desconocida, marcador de procesos neoplásicos tanto de órganos sólidos (mama, colon, próstata, pulmón, testículo) como de estirpe linfoproliferativa. Se han reportado causas desencadenantes entre las que se incluyen: enfermedad tiroidea, diabetes, obesidad, dislipidemia, entre otros. Suele presentarse como una variedad localizada o generalizada, con lesiones maculares que pueden unirse en placas y con tendencia a la recidiva. Considero que esta dermatosis podría ser compatible con las lesiones cutáneas del paciente, teniendo en cuenta la asociación con la enfermedad tiroidea, la diabetes y una probable neoplasia oculta de estirpe linfoproliferativa que justifique la eosinofilia periférica, la enzima lactato deshidrogenasa elevada, la esplenomegalia, el prurito y las adenopatías.
Para ir concluyendo, quisiera hacer referencia a la eosinofilia idiopática. Cuando no se encuentra la causa de la eosinofilia a pesar de una investigación exhaustiva se debe contemplar la posibilidad de encontrarnos ante el síndrome hipereosinofílico idiopático.
El diagnóstico de este síndrome se establece por exclusión y se define por la presencia de hipereosinofilia mayor a 1500 células por milímetro cúbico mantenida durante 6 meses, acompañada de disfunción orgánica debido a infiltración tisular por eosinófilos maduros.
Para concluir, nos encontramos frente al caso de un paciente varón de 62 años, con antecedentes de diabetes e hipotiroidismo, que consulta por rash cutáneo de 6 meses de evolución acompañado de eosinofilia, lactato deshidrogenasa elevada, esplenomegalia, prurito y adenopatías cervicales indoloras. En este contexto considero que las principales causas a tener en cuenta son las neoplasias, dentro de ellas, las neoplasias linfoproliferativas de células T (Micosis Fungoide y Síndrome de Sézary), sin dejar de lado las dermatosis paraneoplásicas como expresión de neoplasias ocultas. Para continuar los estudios en este paciente sugiero realizar tomografía de cabeza, cuello, tórax, abdomen y pelvis en busca de neoplasias ocultas y para eventual estadificación, efectuar una punción aspiración de médula ósea con citogenética e inmunohistoquímica, tomar una biopsia de ganglio cervical dada la accesibilidad del mismo y aguardar el resultado de la biopsia cutánea.
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Imágenes del caso
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