Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |
Enfermedad actual:
Paciente de 62 años, con antecedente de diabetes mellitus tipo II e hipotiroidismo, consulta por cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por lesiones cutáneas de comienzo insidioso a nivel de cara ventral de ambos antebrazos de forma bilateral, con generalización progresiva hasta ocupar toda la superficie corporal, respetando cabeza, palmas y plantas. Asociado refiere prurito. De 15 días de evolución agrega edemas en ambos miembros inferiores, dificultad para la micción por edema genital y constipación.
Refiere coincidir el inicio del rash con aumento de dosis de metformina. Niega fiebre, pérdida de peso, hiporexia, astenia, sudoración nocturna, contacto con materiales nuevos e ingesta de alimentos no habituales en su dieta.
Antecedentes personales:
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Diabetes mellitus diagnosticada en 2016 en tratamiento con metformina 500 mg cada 12 horas.
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Hipotiroidismo diagnosticado en 2018 en tratamiento con levotiroxina 100 mcg por día.
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Ex tabaquista de 60 cigarrillos por día desde los 15 a los 17 años.
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Niega hábitos tóxicos y alergias.
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Ocupación: albañil.
Antecedentes familiares:
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Padre: fallecido a los 58 años por cáncer hepático, desconoce más datos.
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Madre: viva, hipertensa.
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Hermanos: 9 vivos y sanos.
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Hijos: 5, 1 fallecido en la infancia no recuerda causa, 4 vivos y sanos.
Examen físico:
Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona levemente enfermo.
Signos vitales: TA: 140/90 mmHg. FC: 92 lpm. FR: 15 rpm. T: 36ºC. SpO2: 99% (FiO2 0.21).
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas, escleras blancas, conjuntivas rosadas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Alopecia de ambas cejas. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, lesión ulcerada de fondo limpio de 3 mm en fosa nasal izquierda, sin signos de flogosis, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Signo del trago negativo. Mucosas semihúmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias ausentes, orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides. Placas eritematosas confluentes con distribución en collar. Adenopatía en cadena cervical profunda derecha de 2 cm de diámetro, de consistencia duro-elástica, móvil al desplazamiento.
Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.
Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 hipofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos ni R3-R4.
Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases, conservado en el resto de los campos pulmonares, sin ruidos agregados.
Abdomen: globuloso, sin signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.
Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías. Edema generalizado con godet +++ en ambos miembros inferiores, y godet + en ambos miembros superiores. Homans y Ollow negativos. Sin deformidad.
Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil conservada. Movilidad activa y pasiva conservada. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.
Genitales: pene y escroto sin lesiones ni secreciones.
Piel y faneras: polimorfismo lesional. Placas eritematosas confluentes, con infiltración hacia profundidad en tronco y cuello, con escasos segmentos dispersos de piel sana (IMÁGENES 1 y 2). Lesiones maculopapulares anulares de 0,5 a 1 cm en miembros superiores e inferiores, que confluyen formando grandes placas con escasos segmentos de piel sana en su interior (IMÁGENES 3 y 4). Lesiones maculares eritematosas anulares de 1 cm en región dorsal de antebrazos, algunas con úlcera costrosa central y estigmas de rascado (IMAGEN 5).
Exámenes Complementarios:
LABORATORIO |
Día 0 |
Día 1 |
Hemoglobina (g/dl) |
12.3 |
12.6 |
Hematocrito (%) |
36 |
39 |
Leucocitos (cel/mm3) |
38200 |
28590 |
Neutrófilos (%) |
- |
47 |
Linfocitos (%) |
- |
24 |
Monocitos (%) |
- |
9 |
Eosinófilos (%) |
- |
20 (5718) |
Basófilos (%) |
- |
- |
Plaquetas (cél/mm3) |
238000 |
232000 |
Glicemia (mg/dl) |
221 |
138 |
Uremia (mg/dl) |
105 |
96 |
Creatininemia (mg/dl) |
1.36 |
1.12 |
Bilirrubina total (mg/dl) |
0.6 |
0.71 |
Bilirrubina indirecta (mg/dl) |
0.1 |
0.2 |
Bilirrubina directa (mg/dl) |
0.5 |
0.51 |
GOT (UI/l) |
39 |
36 |
GPT (UI/l) |
28 |
26 |
Fosfatasa alcalina (UI/l) |
291 |
295 |
Gama glutamil transpeptidasa (UI/l) |
307 |
383 |
Pseudocolinesterasa (UI/l) |
3732 |
3872 |
Amilasa (UI/l) |
27 |
27 |
Natremia (mEq/l) |
133 |
140 |
Potasemia (mEq/l) |
5.48 |
4.92 |
Cloremia (mEq/l) |
99 |
103 |
Calcio (mg/dl) |
9.9 |
9.2 |
Fósforo (mg/dl) |
4.6 |
4.6 |
Magnesio (mg/dl) |
1.88 |
1.73 |
VES (mm/1ºhora) |
55 |
8 |
PCR (mg/L) |
77.8 |
28.8 |
CPK (Ul/L) |
248 |
138 |
LDH (Ul/L) |
421 |
2430 |
TP (segundos) |
10.9 |
- |
KPTT (segundos) |
24 |
- |
FSP |
Día 0 |
Microhematocrito (%) |
40 |
Leucocitos (cel/mm3) |
30.000 |
Mielocitos (%) |
2 |
N. segmentados (%) |
48 |
Linfocitos (%) |
30 |
Monocitos (%) |
2 |
Eosinófilos (%) |
8 |
C. Irritativas (%) |
10 |
Plaquetas (cél/mm3) |
300.000 |
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Orina completa (día 0): ámbar opalescente, pH 6, densidad 1013, cetonuria 1+. Sedimento: hematíes 0-1 por campo, leucocitos 2-3 por campo, células epiteliales 4-5 por campo, escasos gérmenes.
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Radiografía de tórax (día 0): índice cardiotorácico conservado, seno costofrénico derecho libre, aplanamiento de hemidiafragma izquierdo, no se observan radioopacidades pleuroparenquimatosas. (IMAGENES 6 y 7).
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Ecografía abdomino-renal (día 1): hígado de tamaño, forma y ecoestructura conservada, sin imágenes de lesión focal. Vesícula biliar con barro biliar y litiasis en su interior, de paredes delgadas. Esplenomegalia leve (143 mm), con parénquima homogéneo. Pancreas homogéneo, conducto de Wirsung sin dilatación. Ambos riñones de tamaño, situación y estructura normales, sin imágenes de litiasis ni ectasia.
Evolución:
Al inicio del cuadro clínico el paciente consulta a médico de cabecera quien indica disminución de dosis de metformina y solicita evaluación por servicio de Dermatología. Inició tratamiento con cetirizina y vaselina, previa realización de biopsia cutánea a cargo de médico especialista. Al constatarse leucocitosis con eosinofilia en laboratorio, es evaluado por servicio de Hematología quienes realizan frotis de sangre periférica y solicitan citometría de flujo en sangre periférica. Se decide la internación del paciente para completar estudio del cuadro.
Actualmente el paciente evoluciona normotenso y afebril, en buen estado general, con lesiones cutáneas estables.
Pendientes:
- Citometría de flujo.
- Serologías virales.
- Biopsia cutánea.
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Imágenes del caso
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