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Presentación del caso clínico:

Paciente mujer de 30 años, trasplantada renal con rechazo del injerto y déficit neurológico agudo. a cargo de

Dra. Ahumada Natalia.

La discusión de este seminario corresponde al 03 de Mayo de 2018 a cargo de

Dra. Rahi Virginia.

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 30 años, con antecedentes de insuficiencia renal crónica, trasplantada renal con rechazo del injerto, consulta por cuadro de una semana de evolución caracterizado por mareos y vértigos asociado a cefalea occipital, tipo opresiva, intensidad 8/10, sin irradiación que cede espontáneamente, acompañada de fotofobia, lentitud en el habla y movimientos involuntarios de cabeza y ambos miembros superiores de cuatro días de evolución.

Al interrogatorio dirigido refiere episodios de vómitos y visión borrosa. Niega fiebre, paresias, parestesias, hipoestesias u otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:  

  • Insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía por IgA. Diagnóstico año 2009. Requirió hemodiálisis durante 4 años. Actualmente sin vinculación a la misma.

  • Trasplante renal en junio de 2013.

  • Rechazo agudo del injerto tipo celular en Junio de 2013. Realizó tratamiento con corticoides en dosis inmunosupresoras.

  • Rechazo agudo del injerto de tipo humoral en Noviembre de 2013. Tratamiento con plasmaféresis e inmunoglubulinas.

  • Múltiples internaciones por infeccion urinaria. Última en el año 2014.

  • Niega hábitos tóxicos.

  • Niega alergias medicamentosas.

  • Medicación habitual: tacrolimus 1mg cada/8hs, siderolimus 2 mg/día, prednisona 5 mg/día, eritropoyetina 10000 UI/ semana, calcitriol 30 mg/día, ácido fólico 10 mg/día, enalapril 15 mg/día, losartán 50 mg/día.

Antecedentes familiares:

  • Madre: viva, sana.

  • Padre: vivo, sano.

  • Hermanos: 10 vivos, sanos.

Examen físico:

Impresión general: Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: PA: 140/90 mmHg. FC: 90 lpm. FR: 17 rpm. T: 36. 1º C. Sat. O2: 97% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado, ojos: conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Nistagmo horizontal que se agota con fijación de la mirada. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad bucal: mucosas húmedas, lengua central móvil, piezas dentarias completas. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías cervicales supra o infraclaviculares. No palpo tiroides.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora

Aparato cardiovascular: No se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos, Sin R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje, ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada.  Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: Globuloso, cicatriz en fosa iliaca y flanco derecho, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Sin hetapoesplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa. Se palpa injerto renal en fosa ilíaca derecha, indoloro de consistencia duro elástica.

Miembros: Tono muscular, trofismo, sensibilidad, movilidad digital y pulsos conservados. Sin edemas. Sin diferencia de diámetros. Homans y Ollow negativos. No palpo adenopatías axilares ni inguinales.

Neurológico: Glasgow 15/15. Funciones superiores conservadas. Nomina, repite, comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Sensibilidad conservada y fuerza en miembros conservada. Se observan movimientos cefálicos y en miembros superiores involuntarios, tipo coreicos, que ceden durante el reposo. Dismetría en ambos miembros superiores. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Babinski bilateral negativo.

Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes Complementarios:


DIA 0

Hemoglobina (g/dL)

10.3

Hematocrito (%)

31

VCM (fl)

89

HCM (pg)

29

CHCM (g/dl)

33

Glóbulos blancos (cel/mm3)

11700

Plaquetas (cel/mm3)

223000

Glicemia (mg/dl)

117

Uremia (mg/dl)

98

Creatininemia (mg/dl)

3.02

Sodio (mEq/l)

134

Potasio (mEq/l)

5.44

Cloro (mEq/l)

101

Calcio (mg/dl)

9

Fosforo (mg/dl)

2.6

Magnesio (mg/dl)

1.75

Bilirrubina total (mg/dl)

0.23

TGO (UI/L)

33

TGP (UI/L)

40

FAL (UI/L)

90

GGT (UI/L)

46

Colinesterasa (UI/L)

5529

Amilasa (UI/L)

103

LDH (mg/dl)

396

pH

7.29

PCO2 (mm Hg)

36.8

EB (mmol/l)

-8.5

HCO3 st (mmol/l)

17.6

HCO3 R (mmol/l)

17.3

VES (mm/1er hora)

82

PCR (mg/l)

8.7

TP (segundos)

9.6

KPTT (segundos)

26

 

  • Radiografía de tórax (día 0): Mala técnica radiográfica, no se evidencian infiltrados pleuro parenquimatosos. (Figura 1 y 2)

  • Electrocardiograma (día 0): Ritmo sinusal, regular, FC: 93, sin signos de isquemia aguda ni arritmias.

  • Orina completa (día 0): Amarillo claro, opalescente, PH 6, densidad 1008, proteínas 0.99 g/l, glucosa no detectable, cuerpos cetónicos no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilina normal, hemoglobina 3+, hematíes 3-6, leucocitos 12-15, células epiteliales 10-12, piocitos 0-1, cilindros hialinos no se observan, gérmenes +++.

  • Tomografía de cráneo sin contraste (día 0): No se observan colecciones hemáticas intra ni extra axiales. No se evidencian alteraciones del parénquima cerebral. Sistema ventricular conservado. Línea media centrada. Tronco encefálico y cerebelo de aspecto normal. (Figura 3 y 4)

  • Test de embarazo (día 0): negativo.

  • Resonancia magnética de cráneo sin contraste (día 0) informe verbal: imagen heterogénea isointensa en T1 en región lateral derecha de pedúnculos cerebrales. Se sugiere realización de nueva RMI con Gadolinio para mejor identificación.

  • Fondo de ojo (día 0): ambos ojos: papila de bordes netos, excavación fisiológica, mácula satisfactoria, no se visualiza tortuosidad vascular. Retina aplicada en polo posterior.

Evolución:

Al ingreso se realizó tomografía de cráneo sin contraste la cual no evidenció alteraciones agudas y fondo de ojo sin signos de hipertensión endocraneana.

Posteriormente se completó estudio imagenológico con resonancia magnética de cráneo sin contraste la cual evidenció una lesión isointensa a nivel de pedúnculo cerebral derecho (informe verbal). Se decidió realización de punción lumbar, la cual no fue llevada a cabo ante la negativa de la paciente.

Se tomaron muestras para urocultivo y hemocultivos y se inició tratamiento empírico con ampicilina sulbactam por sospecha de infección urinaria.

Estudios complementarios pendientes:

  • Hemocultivos por 2 muestras (día 0).

  • Urocultivo (día 0).

  • Informe de resonancia magnética de cráneo sin contraste (día 0).

  • Serologías virales (día 0).

  • Perfil tiroideo (día 1).

  • Estudio del hierro (día 1).

 



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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