Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución |
Como objetivos de la siguiente discusión me propongo:
Revisar metodología de estudio del paciente con fiebre de origen desconocido (FOD).
Discutir posibles etiologías.
Evaluar utilidad de la tomografía por emisión de positrones (FDG-PET/CT).
Realizar consideraciones finales.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
Tal y como lo describieran Petersdorf y Beeson (1961) al cuadro de FOD clásico como “fiebre
de más de 38 ºC por tres semanas con más de dos consultas ambulatorias o por más de tres
días internado sin arribar a un diagnostico”.
Actualmente, existen cuatro categorías:
FOD clásica.
FOD en pacientes HIV.
FOD en pacientes Inmunodeprimidos.
FOD nosocomial.
Por las características de nuestro paciente, nos encontramos ante un caso de FOD clásica.
METODOLOGÍA DE ESTUDIO DEL PACIENTE CON FOD
Se recomienda dividir el estudio del paciente con FOD en tres fases:
Inicial:
○ Historia clínica y examen físico, haciendo hincapié en articulaciones,
piel, síntomas oculares, etc.
○ Laboratorio: Hemograma, función renal, función hepática, VES/PCR.
○ RX tórax. TC/RMI abdomen, si los hallazgos clínicos así lo sugieren.
○ Cultivos.
Focalizada: Historia clínica y examen físico, haciendo hincapié en
sintomatología como dolores articulares
○ Laboratorio: FAN, FR, VEB/CMV, brucelosis, proteinograma,
ecocardiograma, función tiroidea (algunos solo recomiendan
solicitarlo si se ausculta soplo cardíaco o presenta síntomas de
disfunción tiroidea, respectivamente).
Final:
○ Estudios invasivos/biopsias, guiados por los hallazgos realizados en las
fases previas.
Utilizando esta metodología, deberíamos ser capaces de diagnosticar las causas más
frecuentes de FOD, a la vez que realizamos un uso racional de los recursos.
Teniendo en cuenta lo desarrollado previamente, nuestro paciente presenta:
Fiebre, cefalea +/- mialgias.
Pérdida de peso.
Ojo rojo, úlceras orales, inflamación pabellón auricular.
Anemia, trombocitosis.
FAL, GGT, reactantes fase aguda elevados.
Proteinograma: hipoalbuminemia, discreta respuesta inflamatoria crónica.
Serología para VEB: detectable.
Tabaquista.
Antecedente familiar cáncer colon.
ETIOLOGÍAS
Se han descripto más de 200 causas de FOD clásica, divididas habitualmente en 4 categorías.
Como podrán notar, los datos clínicos obtenidos al momento nos hacen sospechar de algunas
patologías que discutiré a continuación.
INFECCIOSAS
TUBERCULOSIS: Gran causante de fiebre prolongada en nuestro medio y en no pocas
ocasiones se presenta sólo como FOD sin su sintomatología respiratoria típica. Sin embargo en
este paciente lo considero descartado ya que no presenta sintomatología respiratoria ni
hallazgos en imágenes (TAC) compatibles con patología pulmonar de índole infecciosa.
TRIQUINOSIS: Diagnóstico a considerar teniendo en cuenta el ámbito rural donde vive el
paciente y ciertas mialgias referidas, pero que considero improbable. Esta enfermedad cursa
con eosinofilia y es una de las pocas causas de FOD en la que la velocidad de
eritrosedimentacion se aproxima a 0 mm/h.
BRUCELOSIS: Otro diagnóstico que descarto, ya que no presenta las marcadas artralgias que
caracterizan el cuadro. Además el test de Rosa de Bengala posee una sensibilidad del 90% para
detectar esta infección (en nuestro caso resultó negativo).
CITOMEGALOVIRUS (CMV) Y VIRUS DE EPSTEIN BARR (VEB)
Ambos causantes de síndromes mononucleosiformes (el VEB lo es de la mononucleosis
clásica). Ambos cuadros deberían cursar con linfocitos atípicos y linfocitosis a nivel analítico lo
cual no presentan. Con respecto a los anticuerpos de tipo IgM contra el VEB pueden
encontrarse detectables no sólo en infecciones agudas, sino también en infecciones por otro
virus como el CMV y en contextos inflamatorios sostenidos, produciendo una “reactivación
serológica” del VEB. Considero que ésta ultima situación es la que sucede en el paciente, por lo
tanto descarto una infección aguda por VEB.
NEOPLASIAS
CÁNCER DE COLON
Raramente se presenta como FOD, siendo en general secundario a perforación y formación de
un absceso colónico. En primera instancia descarto este diagnóstico basado en la clínica y las
imágenes, pero creo que requiere mayor estudio, ya que presenta antecedente de un familiar
de primer grado con esta patología, además de anemia ferropénica.
LEUCEMIA Y LINFOMA
Ambas son clásicos productores de fiebre, en particular los linfomas. Se presentan con
alteraciones hematológicas, LDH elevada, y con adenopatías que nuestro paciente no
presenta. Por lo dicho anteriormente desestimo este diagnóstico.
INFLAMATORIAS
ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES
Se trata de una vasculitis de medianos y grandes vasos, caracterizada por comprometer las
ramas craneales de las arterias que parten del arco aórtico, siendo la más frecuentemente
comprometida la arteria temporal (de ahí su nombre de “arteritis de la temporal”), pero dicho
compromiso puede estar ausente.
La presentación clínica típica es con cefalea, claudicación mandibular, alteraciones visuales
(desde visión borrosa hasta amaurosis) y suele estar asociada a polimialgia reumática. Puede
afectar la lengua causando dolor, úlceras e infartos. Nuestro paciente presenta algunas úlceras
orales pero no se hallan en dicho órgano. El examen físico de la arteria temporal la puede
revelar prominente, sensible, sin pulso o con pulso disminuido con respecto a su contralateral.
Actualmente el rol de la ultrasonografía en el diagnóstico de esta patología se encuentra en
estudio, ya que hay resultados dispares sobre su utilidad. Se han reportado sensibilidades y
especificidades de alrededor del 70 y 90% respectivamente, ante la presencia de estenosis,
oclusión o signo del halo. Mientras que otros trabajos nos hablan de, por ejemplo, unasensibilidad del 40% ante la presencia del signo del halo. Asimismo, se encuentran en estudio
la elección de sitios de biopsia mediante ultrasonografía y resonancia magnética nuclear.
El gold standard continúa siendo la biopsia de una o ambas arterias temporales para confirmar
el diagnóstico. Al presentar una afección parcheada de los vasos, las biopsias deben ser de al
menos 3 cm para asegurar cierto rédito diagnóstico.
El tratamiento de elección son los corticoides, en dosis de entre 40 y 60 mg/día. A excepción
de que se presenten alteraciones visuales (amaurosis por ejemplo), en cuyo caso debería
realizarse un pulso de corticoides.
En ocasiones, no podemos esperar la obtención de la biopsia para iniciar el tratamiento, por lo
cual se han realizado estudios que demuestran que el rédito diagnóstico de ésta no se ve
afectado durante al menos dos semanas de tratamiento con corticoides.
POLICONDRITIS RECIDIVANTE
Enfermedad rara, caracterizada por la inflamación de cartílagos auriculares, nasales, articulares
y de vía aérea. Generalmente se asocia a otras vasculitis sistémicas, enfermedades
inflamatorias o síndromes mielodisplásicos.
El diagnóstico se realiza con los criterios de Mc Adam, debiendo presentar al menos tres:
Condritis auricular bilateral.
Poliartritis seronegativa y no erosiva.
Condritis nasal.
Inflamación ocular (conjuntivitis, queratitis, escleritis/epiescleritis, uveítis).
Condritis del tracto respiratorio (cartílagos traqueales y/o laríngeos).
Disfunción coclear y/o vestibular (hipoacusia neurosensitiva, tinnitus y/o vértigo).
Además se puede complementar con una biopsia de los cartílagos comprometidos.
El tratamiento se realiza con dapsona o corticoides, de 30 a 60 mg/día hasta lograr remisión de
la enfermedad, para luego mantener una dosis de 5-10 mg.
¿CUÁL ES LA UTILIDAD DEL PET-CT EN EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON FOD?
Varios trabajos, por ejemplo “Fever of Unknown Origin: the Value of FDG-PET/CT” publicado
por Ilse J.E. Kouijzer et al, en marzo de 2018, se puede observar que la utilidad para llegar al
diagnóstico etiológico de este estudio varía entre el 50 y 90%. Por lo tanto los autores
recomiendan que este método se vuelva rutina en el estudio del paciente con FOD en aquellos
casos en que los pasos previos no hayan permitido encontrar una pista sólida.
CONSIDERACIONES FINALES
En primera instancia sugiero realizar VEDA y colonoscopía en este paciente, teniendo en
cuenta el cuadro de anemia y los antecedentes familiares.
Considero como diagnóstico principal a la arteritis de células gigantes, pudiendo estar
asociado o no a policondritis recidivante.
En cuanto a la realización de biopsia para confirmar diagnóstico, existe tendencia a realizarla
en menor medida, ya que aún con resultados negativos, ante un paciente con criterios clínicos
de esta patología, no se recomienda suspender el tratamiento con corticoides.
BIBLIOGRAFÍA
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