Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución

Enfermedad actual:

Paciente varón de 57 años de edad que comienza hace 10 meses con cuadro de cefalea hemicraneana derecha, de intensidad variable, de tipo opresiva. De 3 meses de evolución agrega mialgias en miembro superior e inferior derecho a predominio distal de tipo intermitente. Un mes previo a la consulta comienza con 2 a 3 registros febriles diarios que ceden con antipiréticos. Por este cuadro consultó a nosocomio de su localidad en el que permaneció internado durante 19 días, y en donde se le realizó tomografía de cráneo, tórax, abdomen y pelvis en donde se observó engrosamiento mucoso interpretándose como sinusitis por lo que realizó tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol (se desconoce duración) y escaso líquido libre a nivel abdominal, por lo que se realizó punción a través de fondo de saco de Douglas (informe pendiente).

Por persistir con registros febriles es derivado a nuestra institución para continuar estudios.

Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de 10 kg en un mes con apetito disminuido.  Niega nauseas, vómitos, diarrea, síntomas respiratorios y síntomas urinarios.

Antecedentes personales:

• Niega antecedentes patológicos, cirugías y consumo de medicamentos.

• Tabaquista de jerarquía de 46 paquetes/año, desde los 14 años de edad.

• Niega consumo de alcohol y drogas.

• Niega alergias a medicamentos.

• Ocupación: actualmente cuidador de una casa de campo desde hace 4 años. Previamente trabajó en recolección de cañas de azúcar y algodón (trabajador golondrina).

• Padre: ataque cerebrovascular isquémico, fallecido.
• Madre: cáncer de colon, fallecida.
• Hermanos: 3; 1 de ellos con antecedente de ataque cerebrovascular isquémico.
• Hijos: 3; sanos.

Estudios previos:

• Tomografía de cráneo (02/02/18): No se cuenta con informe. Imágenes evaluadas por el Servicio de Diagnóstico por imágenes de nuestra institución, quienes refieren calcificaciones ganglio-basales y ligero engrosamiento mucoso de senos paranasales.  

• Tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso (20/02/18): No se cuenta con informe. Enfisema centrolobulillar, tractos densos fibrocicatrizales bibasales. Ligera hepatomegalia. Escaso líquido libre en fondo de saco de Douglas (IMAGEN 1 y 2).

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo, adelgazado.

Signos vitales: PA: 120/70 mmHg. FC: 80 lpm. FR: 14 rpm. T: 36,1º C. Sat. O2: 98% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado, conjuntivas pálidas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Inyección conjuntival periférica en ojo derecho. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Impresiona hipertrofia parótida derecha, no dolorosa. Úlceras pequeñas de fondo blanquecino en labio inferior, dolorosas (IMAGEN 3). Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas en mal estado con gingivitis. Exulceración de 5mm en paladar duro, dolorosa (IMAGEN 4). Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio.  Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, sin cicatrices, ni signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro a la palpación, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.

Exámenes Complementarios:

• Radiografía de tórax (día 0): índice cardiotorácico conservado, no se observan infiltrados pleuroparenquimatosos, ángulos costofrénicos libres (IMAGEN 5).

• Orina completa (día 0): pardo, límpido,  pH 6,5, densidad 1029, proteínas 1+, cuerpos cetónicos 1+, pigmentos biliares 1+, urobilinas 1+, hemoglobina trazas. Sedimento urinario: hematíes 4-5, leucocitos 8-9, células epiteliales 3-4. Piocitos negativos. Mucus 3+. Sin gérmenes.

• Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular, FC 80 latidos/minuto, PR 0,12 seg – QRS 0,04 seg – QT 0,32 seg, sin signos de isquemia aguada ni arritmia.

• Hemocultivos (día 0): negativos en curso.

• Serologías para HIV, VHB, VHC (día 3): no reactivas.

• Laboratorio inmunológico (día 4):

• C3 128 mg/dl. (VN: 103-145).

• C4 16 mg/dl (VN: 20-50).

• Factor antinuclear negativo

• Anti – ADN nativo negativo

• Proteinograma por electroforesis (día 4):

• Proteínas totales: 6,27 g%.

• Albúmina: 2,58% (VN: 3,97-4,7%).

• Alpha 1 Antitripsina 0,50 g% (VN: 0,09-0,18).

• Alpha 2 Macroglobulina 1,2 g% (VN: 0,48-0,73).

• Beta 2 Haptoglobina 0,67 g% (VN: 0,40-0,60).

• Beta 2 Transferrina 0,55 g% (VN: 0,13-1,2).

• Inmunoglobulinas 1,3 g% (0,53-1,2).

• Observaciones: Moderada disminución de albúmina, discreto aumento de alfa 2 macroglobulina, discreta respuesta inflamatoria crónica.

• Serologías para Chagas (día 4): no reactiva.

• VDRL (día 4): no reactiva.

• Reacción de Huddleson y de Rosa de Bengala (día 5): no reactivas.

• Fondo de ojo (día 5): ambos ojos papilas bordes netos, excavación fisiológica, macula satisfactoria, retina aplicada.

• Ecodoppler de arteria temporal derecha (día 5): se observa permeabilidad del vaso, calibre conservado. Sus paredes presentan espesor respetado. No se constata presencia de imágenes arrosariadas ni signos de estenosis. No se visualiza halo hipoecoico peri-vascular. Flujo laminar con velocidad conservada. Conclusión: estudio ecográfico y fluxométrico de arteria temporal derecha que no reúne criterios compatibles con arteritis.

• Ecografía abdominal (día 5): hígado de  forma y ecoestructura conservada. Tamaño aumentado. Sin lesiones netas. Vesícula de paredes finas, contenido líquido homogéneo, alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo.

• Ecografía reno-vésico-prostática (día 5): riñón derecho situación, tamaño y morfología  normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo  situación, tamaño y morfología  normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Vejiga de paredes ligeramente engrosadas. Contenido líquido ecogénico. Próstata parénquima heterogéneo. Mide 45 mm x 40 mm x 27 mm.  Peso: 25 g.

• Ecocardiograma (día 7): diámetro de ventrículos izquierdos normales. Espesores parietales normales. Motilidad y engrosamiento sistólico normal. FSVI normal. Diámetro de aurícula izquierda de 31 mm  y diámetro de raíz aórtica normal. Leve engrosamiento y esclerosis valvular aórtica, resto de la morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones. FEY: 68%. Con doppler color se visualiza jet de regurgitación tricuspídea fisiológico.

• Perfil del hierro (día 7):

• Hierro sérico 18 ug/dl (VN: 60-160).

• Transferrina 176,2 18 ug/dl (VN 228-428).

• Porcentaje de saturación de transferrina 10,2 % (VN 20-55%).

• Ferritina 475 ng/ml (VN 30-400).

• Antígeno prostático específico (día 7): 1,82 ng/ml.

• Serologías para VEB (día 7): anticuerpos heterofilos (Ig G) detectable, anticuerpo anti-capside (Ig G) detectable, anticuerpo anticapside viral (Ig M) detectable, anticuerpo anti-EBNA (Ig G) detectable. Interpretación: infección primaria tardía. Infección pasada con niveles de Ig M aun detectables.

Evolución:

Al ingreso se solicitaron hemocultivos los cuales son negativos a la fecha y se decidió conducta antibiótica expectante. Por presentar úlceras orales fue evaluado por el Servicio de Dermatología quien interpretó las mismas como estomatitis herpética por lo que se realizó hisopado para PCR virales y se encuentra en tratamiento con aciclovir, hoy día 3.  

Hacia el 4º día de internación presentó episodio de cefalea intensa hemicraneana derecha de intensidad 7/10 de tipo opresiva asociada a dolor de la palpación de la arteria temporal, con cordón palpable, edema bipalpebral e inyección conjuntival homolateral asociado a leve disminución de la agudeza visual por lo que se solicitó ecodoppler de arteria temporal que no presentó hallazgos patológicos y fue evaluado por el Servicio de Oftalmología quienes informaron fondo de ojo sin alteraciones e indicaron tratamiento con tobramicina y dexametasona en gotas, con buena evolución.

El paciente evoluciona hemodinamicamente estable, con regular estado general, persistiendo con con 1-2 registros febriles por día que ceden con antitérmicos, bien tolerados.

Estudios complementarios pendientes:

• PCR virales de hisopado de úlceras orales.

• Serologías para CMV (Ig G, Ig M).

• Perfil tiroideo: TSH, T3, T4.

• Frotis de sangre periférica.

• Ecografía de región parotídea derecha.

• Citología de culdocentesis.

Imágenes del caso