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Presentación del caso clínico:

Varón de 56 años, con lumbalgia e infección urinariaa a cargo de

Dra. Virginia Cabo

La discusión de este seminario corresponde al 28 de Septiembre de 2017 a cargo de

Dra. Melisa Realini

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico.  | Presentación  |

Habiendo sido presentado el caso propongo como objetivos:

  • Describir aspectos generales sobre lumbalgia y signos de alarma.
  • Caracterizar la espondilitis y absceso del psoas y definir pautas en el tratamiento y seguimiento del paciente.
  • Evaluar repercusiones en calidad de vida y reinserción laboral en los pacientes con afectación vertebral.
  • Consideraciones finales y conductas a seguir.

La lumbalgia es una causa importante de discapacidad en todo el mundo, siendo la segunda causa de consulta en las guardias y un importante problema de salud pública. Puede afectar al 84% de las personas en algún momento de su vida, lo que sugiere que 9 de cada 10 sujetos tendrá dolor lumbar en algún momento de su vida, con una prevalencia para la lumbalgia crónica de hasta 36%. Se define como dolor o malestar localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas.

La misma se puede clasificar según su tiempo de evolución en aguda: dolor de menos de 6 semanas; subaguda: dolor de 6-12 semanas y crónica: más de 12 semanas con dolor. Según su etiología, se puede dividir en lumbalgia mecánica con o sin afectación radicular, siendo esta la “lumbalgia inespecífica” y lumbalgia no mecánica, donde el dolor puede ser referido, infeccioso, tumoral o inflamatorio. Es en ésta clasificación donde radica la importancia de la anamnesis y el examen físico inicial, ya que los casos de lumbalgia no mecánica, si bien representan menos del 3%, revisten vital importancia debido a que pueden ser el primer o principal síntoma de patologías graves.

La mayoría de las guías recomiendan el uso de signos de alarma o banderas rojas, que ayuden a identificar a aquellos pacientes con mayor posibilidad de patologías graves, y que luego pasan a ser candidatos para exámenes diagnósticos más intensivos. Sin embargo, hay confusión, ya que las guías ofrecen diferentes listas, generalmente sin brindar información sobre la precisión diagnóstica de los signos de alarma aprobados, lo cual limita su valor en la toma de decisiones clínicas.  

De forma general, los signos y síntomas a tener en cuenta son:

  • Edad de inicio <20 o > 55 años.
  • Trauma.
  • Duración mayor a 4-6 semanas
  • Dolor constante, progresivo, no mecánico.
  • Historia previa de cáncer.
  • Uso de esteroides sistémicos o anticoagulación.
  • Abuso de drogas.
  • VIH.
  • Pérdida de peso.
  • Restricción a la flexión lumbar.
  • Deformidad estructural.
  • Síndrome de cola de caballo o cualquier déficit neurológico.
  • Dolor inflamatorio - dolor nocturno, rigidez matutina.
  • Fiebre

Volviendo a nuestro paciente, de 56 años, diabético, quién se presenta con un cuadro doloroso de más de un mes de evolución, con signo del psoas positivo, registros febriles, limitación en la flexo extensión de la columna, se justifica abordar métodos complementarios más complejos para llegar al diagnóstico. Se dejarán de lado las causas tumorales e inflamatorias siendo éstas incompatibles con los hallazgos imagenológicos.

La osteomielitis vertebral (OV) es una forma peculiar de osteomielitis que afecta sobre todo a la población adulta. Supone entre 2% y 7% de todas las formas de osteomielitis. En la actualidad su incidencia es creciente en relación a población longeva, inmunocomprometidos, uso de drogas endovenosas y cirugía raquídea. El 50% se encuentra en relación con enfermedades debilitantes como diabetes, insuficiencia renal crónica, alcoholismo, neoplasias, inmunodepresión o pacientes institucionalizados. En el 60% de los casos se encuentra la evidencia clínica presente o reciente de una fuente potencial de infección o bacteriemia: pielonefritis, prostatitis, neumonía, celulitis, ulcera, infección odontógena, catéter venoso, endocarditis, drogas ev., manipulaciones de tracto urinario, cirugía prostática o ginecológica, quedando hasta en un tercio de los casos el sitio de infección desconocido. Dentro de las causas más frecuentes de OV infecciosas encontramos la micótica, la cual solo se presenta en el contexto de pacientes graves con micosis sistémica por lo cual no se va a desarrollar en este caso ya que no corresponde con nuestro paciente; piógenas, tuberculosa y brucelar.

El diagnóstico de la OV, independientemente de su etiología se basa en las manifestaciones clínicas y se confirma mediante pruebas de imágenes y cultivos microbiológicos, siendo los síntomas más frecuentes dolor inflamatorio, fiebre (70%), síntomas constitucionales, déficit neurológicos y en menor medida deformidad raquídea. El hecho de que los síntomas y hallazgos de laboratorio (leucocitosis, aumento de reactantes de fase aguda) sean inespecíficos genera una demora en el diagnóstico con un promedio entre 6 y 8 semanas, siendo frecuente encontrar el cuadro en relación además con abscesos al momento de la confirmación del cuadro (psoas, paravertebral, epidural).

Osteomielitis vertebral tuberculosa: La afectación osteoarticular es una de las formas de tuberculosis extrapulmonar más frecuente y la OV representa el 50% de estos casos. La mitad de los pacientes con OVT presentan al menos un factor predisponente, siendo los más frecuentes la diabetes, adicción a drogas, infección por el VIH y tratamiento esteroideo o inmunosupresor. La tuberculosis activa en otra localización o antecedentes de tuberculosis existe en un 25%-30% de los casos. La duración media de los síntomas previa al diagnóstico suele ser larga, mayor de 6 meses con un curso clínico  subagudo o crónico caracterizado por dolor raquídeo insidioso y ausencia de fiebre en el 60-70% de los casos, afectando en su mayoría los segmentos dorsales. Los datos bioquímicos son inespecíficos y comunes a todos los tipos de OV, siendo fundamental para el diagnóstico la biopsia ósea. El tratamiento se basa en tuberculostáticos y resolución quirúrgica. Presentando nuestro paciente un cuadro subagudo, sin evidencia de enfermedad presente o pasada y con una biopsia que descarta el cuadro, si bien es posible, parece bastante alejado.

Osteomielitis vertebral brucelar: la brucelosis sigue siendo la zoonosis más extendida en el planeta, asociada fundamentalmente al consumo de carne, leche y derivados no pasteurizados, mediante exposición fundamentalmente ocupacional. Entre un 20%-40% de los pacientes con brucelosis padece una complicación focal a lo largo del curso de su enfermedad, siendo las referidas al aparato locomotor las más frecuentes, afectando la columna vertebral en un 12% de los casos. Afecta fundamentalmente a pacientes mayores de 30 años, oscilando la edad media entre los 48 y 55 años predominando entre los varones. Suele afectar a pacientes inmunocompetentes en los que las comorbilidades no difieren de las encontradas en la población general. La duración media de los síntomas antes del diagnóstico oscila entre 8 y 14 semanas y más del 80% de los casos presentan fiebre antes o durante el curso evolutivo. El segmento afectado más frecuentemente es el lumbar, seguido en orden descendente por el torácico y el cervical, con un porcentaje alto de déficit neurológico. Puede existir masas o abscesos paravertebrales, epidurales y del músculo psoas, aunque su incidencia es menor que en la piógena. El diagnóstico se realiza mediante cultivos (sangre, hueso, médula) y con pruebas serológicas, siendo las más comunes en nuestro medio la reacción de aglutinación en placa (Huddleson) y la aglutinación con Rosa de Bengala las pruebas más comunes, logrando en conjunto con los cultivos hasta un 95% de sensibilidad. Cuando se realiza, la biopsia suele mostrar un infiltrado inflamatorio polimorfo con células linfomonocitarias, plasmática y presencia de granulomas. Se debe sospechar esta etiología en pacientes con un cuadro característico de fiebre, sudoración nocturna, artralgias, cefalea, fatiga, anorexia, mialgias, disminución de peso, artritis o espondilitis que haya tenido contacto, consumo o exposición al microorganismo. En el caso de nuestro paciente, al no presentar el cuadro compatible, asociado a biopsia, cultivos y serologías negativas el diagnóstico parece poco probable.

Osteomielitis vertebral piógena: clásicamente, se han descrito tres formas clínicas: 1) hematógena, 2) posquirúrgica o postraumática, la cual queda descartada en nuestro caso por los antecedentes del paciente, y 3) por contigüidad. Desde el tejido vertebral la infección puede extenderse y producir graves complicaciones, como absceso epidural o compresión medular. Entre las enfermedades predisponentes más comunes se encuentran la diabetes, diversos estados de inmunodepresión y las neoplasias. La forma clínica más común es la hematógena, que suele ser secundaria a infecciones urinarias, de piel y partes blandas, respiratorias y de herida quirúrgica. El tejido vertebral tiene una médula muy vascularizada con flujo de gran volumen pero tortuoso procedente de ramas segmentarias de la arteria espinal posterior que se bifurcan para irrigar dos vértebras adyacentes. Las bacterias alcanzan el tejido óseo de dos vértebras contiguas, donde se establece el foco inicial de infección que, posteriormente, se extiende al disco intervertebral y otros espacios vecinos (epidural o paravertebral). Por este motivo, la presentación clínica característica es en forma de espondilodiscitis, con afectación de dos cuerpos vertebrales adyacentes y del disco intervertebral, aunque la infección puede afectar exclusivamente a una vértebra y con menor frecuencia aparece espondilitis sin discitis o discitis sin espondilitis. La localización más habitual es la columna lumbar.

La espondilodiscitis puede estar producida por una gran variedad de microorganismos. S. aureus es la bacteria más frecuente en todas las series y representa el 40-65% de los casos. Le siguen en frecuencia los bacilos gramnegativos (25-30%) como E. coli, Proteus spp. y Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus spp. (7-10%), quedando las infecciones polimicrobianas reducidas a las OV postquirúrgicas. El curso clínico es habitualmente subagudo y la sintomatología inespecífica, lo que condiciona un gran retraso diagnóstico. El dolor dorsal o lumbar es constante pero inespecífico y suele ser de tipo inflamatorio, la fiebre suele ser poco frecuente. La resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen más sensible y específica. Muestra alteraciones en más del 90% de los casos durante las primeras 2 semanas de la infección, lo que facilita su diagnóstico precoz, permite una mejor definición de las partes blandas y es superior a la tomografía computada en la detección del absceso epidural, quedando la principal función de ésta última reservada a la guía de punción.

El diagnóstico de la espondilodiscitis debe plantearse en todo paciente con clínica característica (dolor subagudo inflamatorio, déficit neurológico focal, etc.), antecedentes epidemiológicos sugestivos y elevación de reactantes de fase aguda y debe confirmarse mediante las oportunas técnicas microbiológicas y de imagen. El enfoque diagnóstico de la espondilodiscitis se describe de una forma práctica en el algoritmo de la figura 1, intentándose siempre lograr un aislamiento microbiológico para guiar el tratamiento antibiótico.

Tratamiento Los objetivos fundamentales del tratamiento son erradicar la infección y mantener la función mecánica de la columna. Los dos elementos esenciales son la terapia antimicrobiana y la cirugía. Actualmente, la gran mayoría de los pacientes pueden ser tratados exclusivamente con antibióticos, y la cirugía es necesaria en el 10-25% de los casos.

Tratamiento antimicrobiano: los antimicrobianos tienen escasa penetración en el tejido óseo por las circunstancias fisiológicas características de la osteomielitis (inflamación, isquemia, necrosis, formación de secuestros óseos, etc.) y es necesario un tratamiento prolongado de altas dosis por vía parenteral para conseguir la curación microbiológica. En general, la espondilodiscitis se trata con pautas de monoterapia y la combinación de antimicrobianos se reserva para las fases de mantenimiento por vía oral. Se puede iniciar una pauta empírica, que debe ser activa frente a estafilococos, estreptococos y bacilos gramnegativos. La mayoría de estudios y guías terapéuticas recomiendan un ciclo intravenoso de 4-6 semanas, seguido de 2-3 meses vía oral.

Tratamiento quirúrgico: tiene como objetivo el adecuado drenaje y el desbridamiento del tejido inflamatorio para mejorar la perfusión tisular y asegurar la estabilidad y dinámica de la columna. Sus principales indicaciones son: 1) la compresión medular secundaria a colapso vertebral y/o inestabilidad de la columna; 2) el drenaje de complicaciones supuradas como absceso epidural o paravertebral; 3) el fracaso del tratamiento médico, y 4) el diagnóstico (biopsia vertebral). La técnica y vía de abordaje quirúrgicos (anterior o posterior), la necesidad de fijación con material de osteosíntesis y su localización, la utilización de injertos óseos, etc., son todavía temas de gran controversia y deben adecuarse a cada paciente.

Hasta en el 50% de los pacientes presentan secuelas y las más frecuentes son el dolor local o radicular, paraparesia, vejiga neurógena y trastornos de los reflejos en miembros inferiores. El dolor raquídeo mejora habitualmente con el tratamiento y suele desaparecer cuando se produce la fusión ósea. Se ha comprobado que la calidad de vida es menor, con una alta tasa de invalidez, relacionada principalmente con la demora en el diagnóstico y el déficit neurológico al comienzo del cuadro. Es fundamental el abordaje interdisciplinario temprano y precoz, poniendo especial atención a la necesidad de reposo e inmovilización en etapa temprana, la correcta fijación y estabilidad de la columna de forma quirúrgica en caso de ser necesario, el buen manejo del dolor con el fin de evitar contractura muscular y, en etapas más avanzadas, la reeducación postural, terapia ocupacional y en buen manejo de los factores emocionales.

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Imágenes del caso

 
   
   

 

 

 

 

 

 

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