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Presentación del caso clínico:

Varón de 56 años, con lumbalgia e infección urinariaa a cargo de

Dra. Virginia Cabo

La discusión de este seminario corresponde al 28 de Septiembre de 2017 a cargo de

Dra. Melisa Realini

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente varón, de 56 años de edad, consulta por cuadro de 40 días de evolución, caracterizado por dolor abdominal en flanco y fosa ilíaca izquierda de tipo cólico, con irradiación a fosa lumbar y región inguinal homolateral, de intensidad 8/10, que aumenta con los movimientos y cede con el reposo. Presentó asociado un registro febril de 39ºC y orina oscura.

El paciente refiere haber consultado un mes antes en otro nosocomio por dolor abdominal intenso en hipogastrio asociado a disuria y retención aguda de orina, por lo que se le realizó la colocación de sonda vesical, toma de urocultivo e inició tratamiento con ciprofloxacina que realizó por 5 días.

Niega náuseas, vómitos, tos, expectoración y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

  • Diabetes tipo II diagnosticada hace 8 años, en tratamiento con metformina 1 g/día vía oral y
    glibenclamida 1 comprimido/día vía oral.
  • Hipertensión arterial diagnosticada hace 8 años, en tratamiento con losartán 50 mg/día vía
    oral.
  • Hiperplasia prostática benigna diagnosticada en Julio del corriente año en contexto de
    retención aguda de orina e infección del tracto urinario, por lo que realizó tratamiento con
    ciprofloxacina por 5 días y permaneció con sondaje vesical por un mes, en tratamiento con
    terazocina 5 mg/día vía oral y finasteride 5 mg/día vía oral.
  • Glaucoma en tratamiento con ganfort colirio (bimatoprost y timolol) 1 gota/día.
  • Cirugía del túnel carpiano realizada hace 6 años aproximadamente.
  • Niega hábitos tóxicos.
  • Alergia menor a la aspirina.
  • Ocupación: actualmente desempleado, previamente trabajador de industria láctea.

Antecedentes familiares:

  • Padre: hipertensión arterial, ataque cerebrovascular. Fallecido a los 62 años
  • Madre: viva. Diabetes. Enfermedad de Alzheimer.
  • Hermanos: 1 vivo, sano.
  • Hijos: 2 vivos, sanos.

Estudios previos:

  • Orina completa (03/08/2017): leucocitos 3+, piocitos 3+ y gérmenes 3+.
  • Urocultivo (03/08/2017): aislamiento de Enterobacter Cloacae sensible a ceftazidima,
    cefalotina, cefepime, piperacilina-tazobactam, colistin y gentamicina.
  • Ecografía abdómino-renal (07/08/2017): vesícula de paredes engrosadas de 5 mm. En
    su interior se evidencia barro biliar y múltiples imágenes de litiasis. Ambos riñones sin
    alteraciones. Se visualiza en región de flanco y fosa ilíaca izquierda asas distendidas,
    peristaltismo disminuido e intenso meteorismo.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente
enfermo.

Signos vitales: PA: 110/70 mmHg. FC: 100 lpm. FR: 16 rpm. T: 36º C. Sat. O 2 : 98% (FiO 2 0.21),
glicemia 465 mg/dl.

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado, conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros.
Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas semihúmedas. Lengua central móvil, piezas dentarias incompletas en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2
normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas.
Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular bilateral disminuido, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, sin cicatrices, ni signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, doloroso a la palpación en flanco y fosa iliaca izquierda, sin defensa ni descompresión. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Dermatitis ocre
en ambos miembros inferiores. No palpo edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.

Exámenes Complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 4

Día 44

Hemoglobina (g/dl)

13

11,2

8,9

Hematocrito (%)

37

34,8

26,9

Leucocitos (cél/mm3)

11200

9900

11540

Plaquetas (cél/mm3)

204000

213000

243000

Glicemia (mg/dl)

362

310

140

Uremia (mg/dl)

39

30

59

Creatininemia (mg/dl)

0,9

0,9

1,40

Bilirrubina total (mg/dl)

-

0,3

-

GOT (UI/l)

-

8

-

GPT (UI/l)

-

16

-

Fosfatasa alcalina (UI/l)

-

87

-

Gama Glutamil Transpeptidasa (UI/l)

-

71

-

Colinesterasa (Ul/l)

-

4770

-

Amilasa (UI/l)

-

61

-

Natremia (mEq/l)

124

128

126

Potasemia (mEq/l)

4,2

4,9

4,75

Cloremia (mEq/l)

88

93

88

Calcio (mEq/l)

-

-

9

Fósforo (mEq/l)

-

-

4,7

Magnesio (mEq/l)

-

-

1,55

VES

-

106

129

PCR (mg/L)

-

83

134,87

pH

7,45

-

-

PCO2 (mmHg)

33,9

-

-

PO2 (mmHg)

91,9

-

-

EB (mmol/l)

-0,4

-

-

HCO3 (mmol/l)

23,1

-

-

SAT (%)

97,5

-

-

Radiografía de tórax (día 0): Mala técnica, rotada, impresiona índice cardiotorácico conservado, sin infiltrados pleuroparenquimatosos, senos costofrénicos libres.(IMAGEN 1).

Radiografía de columna lumbar (día 0): sin hallazgos patológicos (IMAGEN 2 y 3).

Orina completa (día 0): ámbar, pH 5, densidad 1023, glucosa 4+, cuerpos cetónicos 2+, hemoglobina 1+, resto del laboratorio sin alteraciones.

Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular, FC 110 latidos/minuto, PR 0,16 seg – QRS 0,04 seg – QT 0,40 seg, sin signos de isquemia aguda ni arritmias.

Fondo de ojo (día 3): ambos ojos: pupilas de bordes netos. Excavación 0,5. Mácula satisfactoria. Se observan hemorragias puntiformes aisladas.

Ecocardiograma (día 5): se observa aurícula izquierda levemente dilatada, área de 23 cm 2 . Disfunción mitral diastólica grado I. FEY 58%.

Urocultivo (día 6): negativo.

Perfil lipídico (día 9): colesterol total 125 mg/dl. HDL 27 mg/dl. LDL 92 mg/dl. Triglicéridos 75 mg/dl.

Hemoglobina glicosilada (día 9): 11,9 %.

TAC urológica (día 15): hepatomegalia leve de superficie lisa y bordes agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Vesícula biliar distendida, de forma y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable.
Páncreas es de características normales, conducto de Wirsung es de calibre conservado.
Glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son tamaño y situación habituales, de contornos lobulados. ECM conservado. Concentran y eliminan normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. No se evidencian imágenes compatibles con urolitiasis. Riñón izquierdo: se evidencia en la cortical de la región interpolar una imagen redondeada, hipodensa de 16 mm de diámetro en relación a quiste simple. Escasa reticulación de la grasa perirrenal bilateral. Aorta, arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservado, permeables. Vena cava inferior y venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales son de calibre y trayecto conservados, permeables. Ateromatosis calcificada,
difusa a nivel de arterias ilíacas. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas ni inguinales. Estructuras ganglionares lateroaórticas e ilíacas bilaterales aumentadas en número, de rango no megálico. Se observan abundantes restos de materia fecal por todo el marco colónico lo cual dificulta su adecuada evaluación. Vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. Próstata aumentada de tamaño. No se observa líquido libre ni
neumoperitoneo. Se identifica a la altura de L3 y L4, músculo psoas izquierdo aumentado de espesor respecto de su contralateral, con refuerzo heterogéneo tras la administración de contraste e.v, con pequeñísimas áreas hipodensas en su interior, la de mayor tamaño mide 17 mm. Adyacente a las mismas se visualiza rarefacción ósea con compromiso del hemicuerpo, apófisis transversa y pedículo de L4 a izquierda (IMAGEN 4, 5 y 6).

Hemocultivos seriados por 6 (día 15, 16 y 17): negativos.

Resonancia magnética de columna lumbosacra con contraste (día 23): se evidencia músculo psoas izquierdo aumentado de espesor con respecto a su contralateral, con áreas hiperintensas en secuencias ponderadas en T2 que refuerzan heterogéneamente tras la administración de contraste endovenoso con pequeñas zonas centrales que no refuerzan (necrosis). El proceso descripto se extiende desde L3 hasta L5, comprometiendo a la mitad inferior izquierdo del cuerpo de L3, a la totalidad del cuerpo de L4 y a la grasa intraforaminal de los agujeros de conjunción L3-L4 y L4-
L5 a izquierda, englobando a las raíces nerviosas que emergen a dichos niveles.
También se extiende hacia los músculos paraespinales homolaterales. No se evidencia compromiso discal. Hallazgos compatibles con absceso del psoas y espondilitis de los cuerpos vertebrales de L3 y L4. No se observan protrusiones ni hernias discales (IMAGEN 7, 8, 9 y 10).

Ecocardiograma (día 24): No se observan vegetaciones valvulares.

Serologías HIV, VHB, VHC (día 28): no reactivas.

Orina de 24 horas (día 30): proteinuria de 24 hs 0,24 g/24 hs, creatininuria 1169 mg/24 hs, sodio urinario 46 mEq/24 hs, potasio urinario 127,73 mEq/24 hs, diuresis 2410 ml/24 hs.
Clearence de creatinina 68 ml/minuto.

Cultivo de punción ósea para gérmenes comunes y bacilos ácido alcohol resistentes (día 30): negativo.

Cultivo de punción ósea micológico (día 30): negativo.

Biopsia ósea (día 30): sin necrosis, atipias, ni granulomas. Ziehl Neelsen negativo. Tinción de PAS negativa. Cambios compatibles con osteomielitis crónica (informe verbal).

Reacción de Huddleson y de Rosa de Bengala (día 42): no reactivas.

Evolución:

A su ingreso se inició tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam ajustado a sensibilidad de urocultivo previo (Enterobacter cloacae) el cual completó por 18 días, con urocultivo de control negativo.

Por persistir con dolor abdominal a nivel de flanco izquierdo, con punto ureteral positivo, y habiendo agregado signo del psoas, el día 15 de internación se solicitó tomografía urológica que descartó la presencia de litiasis urinaria, y en la cual se encontró como hallazgo la presencia de signos compatibles con espondilitis de L4 asociado a absceso del psoas. En este contexto, se realizaron hemocultivos seriados, los cuales fueron negativos. Se realizó también ecocardiograma
que descartó la presencia de endocarditis. Posteriormente, se solicitó RMI de columna dorsolumbar
para mejor caracterización de dicha lesión, la cual confirma estos hallazgos.

Al día 30 de internación, se realizó punción ósea de cuerpos vertebrales con toma de muestras para cultivos para gérmenes comunes, bacilos ácido alcohol resistentes y micológico, los cuales fueron negativos. Se recibió informe verbal de estudio anatomopatológico que informó la presencia de cambios compatibles con espondilitis, sin atipias.

El día de la fecha evoluciona normotenso, afebril, con mal manejo del dolor y ascenso de reactantes de fase aguda en analítica.

Estudios complementarios pendientes:

Informe de anatomía patológica de muestra ósea.

IgM para brucelosis.

Nueva RMI de columna dorsolumbar.

 

 

 

 

 

 

 

 


 


 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 
   
   

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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