Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |
Enfermedad actual:
Paciente varón, de 56 años de edad, consulta por cuadro de 40 días de evolución,
caracterizado por dolor abdominal en flanco y fosa ilíaca izquierda de tipo cólico, con irradiación a
fosa lumbar y región inguinal homolateral, de intensidad 8/10, que aumenta con los movimientos y
cede con el reposo. Presentó asociado un registro febril de 39ºC y orina oscura.
El paciente refiere haber consultado un mes antes en otro nosocomio por dolor abdominal
intenso en hipogastrio asociado a disuria y retención aguda de orina, por lo que se le realizó la
colocación de sonda vesical, toma de urocultivo e inició tratamiento con ciprofloxacina que realizó
por 5 días.
Niega náuseas, vómitos, tos, expectoración y otros síntomas acompañantes.
Antecedentes personales:
- Diabetes tipo II diagnosticada hace 8 años, en tratamiento con metformina 1 g/día vía oral y
glibenclamida 1 comprimido/día vía oral.
- Hipertensión arterial diagnosticada hace 8 años, en tratamiento con losartán 50 mg/día vía
oral.
- Hiperplasia prostática benigna diagnosticada en Julio del corriente año en contexto de
retención aguda de orina e infección del tracto urinario, por lo que realizó tratamiento con
ciprofloxacina por 5 días y permaneció con sondaje vesical por un mes, en tratamiento con
terazocina 5 mg/día vía oral y finasteride 5 mg/día vía oral.
- Glaucoma en tratamiento con ganfort colirio (bimatoprost y timolol) 1 gota/día.
- Cirugía del túnel carpiano realizada hace 6 años aproximadamente.
- Niega hábitos tóxicos.
- Alergia menor a la aspirina.
- Ocupación: actualmente desempleado, previamente trabajador de industria láctea.
Antecedentes familiares:
- Padre: hipertensión arterial, ataque cerebrovascular. Fallecido a los 62 años
- Madre: viva. Diabetes. Enfermedad de Alzheimer.
- Hermanos: 1 vivo, sano.
- Hijos: 2 vivos, sanos.
Estudios previos:
- Orina completa (03/08/2017): leucocitos 3+, piocitos 3+ y gérmenes 3+.
- Urocultivo (03/08/2017): aislamiento de Enterobacter Cloacae sensible a ceftazidima,
cefalotina, cefepime, piperacilina-tazobactam, colistin y gentamicina.
- Ecografía abdómino-renal (07/08/2017): vesícula de paredes engrosadas de 5 mm. En
su interior se evidencia barro biliar y múltiples imágenes de litiasis. Ambos riñones sin
alteraciones. Se visualiza en región de flanco y fosa ilíaca izquierda asas distendidas,
peristaltismo disminuido e intenso meteorismo.
Examen físico:
Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente
enfermo.
Signos vitales: PA: 110/70 mmHg. FC: 100 lpm. FR: 16 rpm. T: 36º C. Sat. O 2 : 98% (FiO 2 0.21),
glicemia 465 mg/dl.
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado, conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas,
reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros.
Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni
otorragia. Trago negativo. Mucosas semihúmedas. Lengua central móvil, piezas dentarias
incompletas en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular
2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.
Tórax: diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.
Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2
normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.
Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento de músculos
accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas.
Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular bilateral disminuido, sin ruidos
agregados.
Abdomen: globuloso, sin cicatrices, ni signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos
conservados. Blando, depresible, doloroso a la palpación en flanco y fosa iliaca izquierda, sin
defensa ni descompresión. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado. No se
auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.
Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Dermatitis ocre
en ambos miembros inferiores. No palpo edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.
Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y
complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y
motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Reflejos osteotendinosos
conservados. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.
Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.
Exámenes Complementarios:
LABORATORIO |
Día 0 |
Día 4 |
Día 44 |
Hemoglobina (g/dl) |
13 |
11,2 |
8,9 |
Hematocrito (%) |
37 |
34,8 |
26,9 |
Leucocitos (cél/mm3) |
11200 |
9900 |
11540 |
Plaquetas (cél/mm3) |
204000 |
213000 |
243000 |
Glicemia (mg/dl) |
362 |
310 |
140 |
Uremia (mg/dl) |
39 |
30 |
59 |
Creatininemia (mg/dl) |
0,9 |
0,9 |
1,40 |
Bilirrubina total (mg/dl) |
- |
0,3 |
- |
GOT (UI/l) |
- |
8 |
- |
GPT (UI/l) |
- |
16 |
- |
Fosfatasa alcalina (UI/l) |
- |
87 |
- |
Gama Glutamil Transpeptidasa (UI/l) |
- |
71 |
- |
Colinesterasa (Ul/l) |
- |
4770 |
- |
Amilasa (UI/l) |
- |
61 |
- |
Natremia (mEq/l) |
124 |
128 |
126 |
Potasemia (mEq/l) |
4,2 |
4,9 |
4,75 |
Cloremia (mEq/l) |
88 |
93 |
88 |
Calcio (mEq/l) |
- |
- |
9 |
Fósforo (mEq/l) |
- |
- |
4,7 |
Magnesio (mEq/l) |
- |
- |
1,55 |
VES |
- |
106 |
129 |
PCR (mg/L) |
- |
83 |
134,87 |
pH |
7,45 |
- |
- |
PCO2 (mmHg) |
33,9 |
- |
- |
PO2 (mmHg) |
91,9 |
- |
- |
EB (mmol/l) |
-0,4 |
- |
- |
HCO3 (mmol/l) |
23,1 |
- |
- |
SAT (%) |
97,5 |
- |
- |
Radiografía de tórax (día 0): Mala técnica, rotada, impresiona índice cardiotorácico
conservado, sin infiltrados pleuroparenquimatosos, senos costofrénicos libres.(IMAGEN 1).
Radiografía de columna lumbar (día 0): sin hallazgos patológicos (IMAGEN 2 y 3).
Orina completa (día 0): ámbar, pH 5, densidad 1023, glucosa 4+, cuerpos cetónicos 2+,
hemoglobina 1+, resto del laboratorio sin alteraciones.
Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular, FC 110 latidos/minuto, PR 0,16 seg –
QRS 0,04 seg – QT 0,40 seg, sin signos de isquemia aguda ni arritmias.
Fondo de ojo (día 3): ambos ojos: pupilas de bordes netos. Excavación 0,5. Mácula
satisfactoria. Se observan hemorragias puntiformes aisladas.
Ecocardiograma (día 5): se observa aurícula izquierda levemente dilatada, área de 23
cm 2 . Disfunción mitral diastólica grado I. FEY 58%.
Urocultivo (día 6): negativo.
Perfil lipídico (día 9): colesterol total 125 mg/dl. HDL 27 mg/dl. LDL 92 mg/dl. Triglicéridos
75 mg/dl.
Hemoglobina glicosilada (día 9): 11,9 %.
TAC urológica (día 15): hepatomegalia leve de superficie lisa y bordes agudos. No
presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y
extrahepática es de calibre conservado. Vesícula biliar distendida, de forma y situación
normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Bazo es de forma, tamaño y
situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable.
Páncreas es de características normales, conducto de Wirsung es de calibre conservado.
Glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son tamaño y situación habituales, de
contornos lobulados. ECM conservado. Concentran y eliminan normalmente la sustancia de
contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. No se evidencian
imágenes compatibles con urolitiasis. Riñón izquierdo: se evidencia en la cortical de la
región interpolar una imagen redondeada, hipodensa de 16 mm de diámetro en
relación a quiste simple. Escasa reticulación de la grasa perirrenal bilateral. Aorta, arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto
conservado, permeables. Vena cava inferior y venas ilíacas primitivas, internas, externas y
femorales son de calibre y trayecto conservados, permeables. Ateromatosis calcificada,
difusa a nivel de arterias ilíacas. No se observan adenomegalias intraperitoneales,
retroperitoneales, ilíacas ni inguinales. Estructuras ganglionares lateroaórticas e ilíacas
bilaterales aumentadas en número, de rango no megálico. Se observan abundantes
restos de materia fecal por todo el marco colónico lo cual dificulta su adecuada
evaluación. Vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni
parietales. Próstata aumentada de tamaño. No se observa líquido libre ni
neumoperitoneo. Se identifica a la altura de L3 y L4, músculo psoas izquierdo
aumentado de espesor respecto de su contralateral, con refuerzo heterogéneo tras la
administración de contraste e.v, con pequeñísimas áreas hipodensas en su interior, la
de mayor tamaño mide 17 mm. Adyacente a las mismas se visualiza rarefacción ósea
con compromiso del hemicuerpo, apófisis transversa y pedículo de L4 a izquierda
(IMAGEN 4, 5 y 6).
Hemocultivos seriados por 6 (día 15, 16 y 17): negativos.
Resonancia magnética de columna lumbosacra con contraste (día 23): se evidencia
músculo psoas izquierdo aumentado de espesor con respecto a su contralateral, con áreas hiperintensas en secuencias ponderadas en T2 que refuerzan
heterogéneamente tras la administración de contraste endovenoso con pequeñas
zonas centrales que no refuerzan (necrosis). El proceso descripto se extiende desde L3
hasta L5, comprometiendo a la mitad inferior izquierdo del cuerpo de L3, a la totalidad
del cuerpo de L4 y a la grasa intraforaminal de los agujeros de conjunción L3-L4 y L4-
L5 a izquierda, englobando a las raíces nerviosas que emergen a dichos niveles.
También se extiende hacia los músculos paraespinales homolaterales. No se evidencia
compromiso discal. Hallazgos compatibles con absceso del psoas y espondilitis de los
cuerpos vertebrales de L3 y L4. No se observan protrusiones ni hernias discales (IMAGEN
7, 8, 9 y 10).
Ecocardiograma (día 24): No se observan vegetaciones valvulares.
Serologías HIV, VHB, VHC (día 28): no reactivas.
Orina de 24 horas (día 30): proteinuria de 24 hs 0,24 g/24 hs, creatininuria 1169 mg/24 hs,
sodio urinario 46 mEq/24 hs, potasio urinario 127,73 mEq/24 hs, diuresis 2410 ml/24 hs.
Clearence de creatinina 68 ml/minuto.
Cultivo de punción ósea para gérmenes comunes y bacilos ácido alcohol resistentes
(día 30): negativo.
Cultivo de punción ósea micológico (día 30): negativo.
Biopsia ósea (día 30): sin necrosis, atipias, ni granulomas. Ziehl Neelsen negativo. Tinción
de PAS negativa. Cambios compatibles con osteomielitis crónica (informe verbal).
Reacción de Huddleson y de Rosa de Bengala (día 42): no reactivas.
Evolución:
A su ingreso se inició tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam ajustado a
sensibilidad de urocultivo previo (Enterobacter cloacae) el cual completó por 18 días, con urocultivo
de control negativo.
Por persistir con dolor abdominal a nivel de flanco izquierdo, con punto ureteral positivo, y
habiendo agregado signo del psoas, el día 15 de internación se solicitó tomografía urológica que
descartó la presencia de litiasis urinaria, y en la cual se encontró como hallazgo la presencia de
signos compatibles con espondilitis de L4 asociado a absceso del psoas. En este contexto, se realizaron hemocultivos seriados, los cuales fueron negativos. Se realizó también ecocardiograma
que descartó la presencia de endocarditis. Posteriormente, se solicitó RMI de columna dorsolumbar
para mejor caracterización de dicha lesión, la cual confirma estos hallazgos.
Al día 30 de internación, se realizó punción ósea de cuerpos vertebrales con toma de
muestras para cultivos para gérmenes comunes, bacilos ácido alcohol resistentes y micológico, los
cuales fueron negativos. Se recibió informe verbal de estudio anatomopatológico que informó la
presencia de cambios compatibles con espondilitis, sin atipias.
El día de la fecha evoluciona normotenso, afebril, con mal manejo del dolor y ascenso de
reactantes de fase aguda en analítica.
Estudios complementarios pendientes:
Informe de anatomía patológica de muestra ósea.
IgM para brucelosis.
Nueva RMI de columna dorsolumbar.
|
Imágenes del caso
|