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Presentación del caso clínico:

Varón de 63 años con histoplasmosis y glomerulonefritis rápidamente progresiva.” a cargo de

Dra. Melisa Realini

La discusión de este seminario corresponde al 18 de Febrero de 2016 a cargo de

Dra. Dana Paula Cartas

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente de 63 años tabaquista de jerarquía, que refiere un cuadro de seis meses de evolución caracterizado en su inicio por congestión, dolor y secreción serosa a nivel de ambas fosas nasales asociados a la presencia de úlceras en paladar duro y región amigdalina. Realizó tratamiento sintomático y antibiótico en múltiples oportunidades, sin mejoría clínica. Es evaluado por Servicio de Otorrinolaringología quienes realizan una biopsia de la úlcera de la mucosa amigdalina con diagnóstico de Histoplasmosis.
Para estudio de su patología se solicita laboratorio de rutina constatándose falla renal, por lo que es evaluado por el Servicio de Nefrología. Se realiza sedimento urinario especializado y biopsia renal constatándose glomerulonefritis rápidamente progresiva.
El Servicio de Urología realiza evaluación clínica con tacto rectal y antígeno prostático específico normal, por encontrar lesiones ulceradas en prepucio y glande deciden realizar penicilina benzatínica (3 dosis).
Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso con apetito conservado en relación a hipoingesta secundaria a odinofagia. Niega fiebre, equivalentes febriles, sudoración nocturna, tos, hemoptisis, disnea, síntomas gastrointestinales y genitourinarios.
Se interna para completar estudios, control evolutivo e inicio de tratamiento específico.

Antecedentes personales:
• Hipertensión arterial diagnosticada en 2011 en tratamiento con enalapril 5 mg cada 12 horas.
• Enfermedad de Chagas diagnosticada en 2011 en control de salud.
Internaciones previas: 
• Úlcera duodenal (1972).
• Apendicectomía (1972).
• Hernioplastia inguinal bilateral (2009).
Hábitos:
• Ex tabaquista de jerarquía: 120 paquetes/año. Abandonó el hábito hace 5 meses.
• Ex bebedor ocasional de alcohol.
• Niega consumo de drogas ilegales y alergias medicamentosas.
Ocupación: Metalúrgico.

Antecedentes familiares: 
• Padre: Fallecido a los 50 años. Disección aórtica.
• Madre: Fallecida a los 65 años. Shock séptico. Falla multiorgánica.
• Hermanos: 8. Uno fallecido a la edad de 50 años por disección aórtica.
• Hijos: 4. Sanos.

Estudios previos:

FUNCIÓN RENAL

OCTUBRE

DICIEMBRE

ENERO

Urea (mg/dl)

61

95

76

Creatinina (mg/dl)

1.9

3.59

2.77

• Laboratorio inmunológico (02/12/15) Factor reumatoide: 106.6 UI/ml (4-14), C3: 179 mg/dl (103-145), C4: 34 mg/dl (20-50), FAN: negativo, Anti DNA nativo: negativo. ANCA (11/01/16): Negativo.
• Proteinograma por electroforesis (02/12/15): Discreto aumento policlonal de inmunoglobulinas. Proteínas totales: 8.67 g%, Albúmina: 4.06 g%.
• Perfil tiroideo (02/12/15): TSH: 4.15 uUI/ml (0.27-4.20), T4: 10.6 ug/dl (4.8-12.7), T3: 1.34 ng/dl (0.93-1.7).
• Orina de 24 horas (02/12/15): Proteinuria: 1.36 gr/24hs, creatininuria 1157 mg/24hs, diuresis 1200 ml/24 hs. Clearence de creatinina: 22 ml/min.
• Biopsia de lesión de fosa amigdalina izquierda (02/12/2015): Proceso inflamatorio crónico activo clínicamente de fosa amigdalina con presencia de elementos redondeados PAS (+) sugerentes de etiología micótica (histoplasma).
• Sedimento urinario (diciembre 2015): Activo, con 80% de eritrocitos dismórficos y 1-2 cilindros hemáticos por campo 400 X. 
• Chagas ELISA y HAI (11/01/16): Reactivo.
• VDRL (11/01/16): No reactivo.
• Huddleson (11/01/16): No reactivo.
• Rosa de Bengala (11/01/16): No reactivo.
• Brucelosis BPA (11/01/16): No reactivo.
• Ac. Anti T.gondii IgG e IgM (11/01/16): Negativos.
• Serología viral (11/01/16): VHS tipo I: IgG + 5 y VSH tipo II: IgG + 3 CMV: IgG + 2.5 VEB: IgG +1/100. HIV, VHB y VHC: No reactivas. 
• Cultivo micológico de lesión amigdalina: Pendiente.
• Biopsia renal (19/01/2016): Glomerulonefritis proliferativa mixta, pauciinmune, con lesión necrotizante y esclerosis focal asociada a la presencia de semilunas en distintos estadios evolutivos. Moderado compromiso túbulo intersticial con atrofia tubular estimativa del 25%. Leve arterio y arterioesclerosis hialina. Las características histo-morfológicas asociadas con la ausencia de depósitos de inmunocomplejos por el estudio de microscopía de inmunofluorescencia directa orientan hacia un cuadro de vasculitis renal.

Examen físico: 
Paciente alerta, orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales: Presión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 91 lpm, Frecuencia respiratoria: 15 rpm. Temperatura: 35.5ºC.  Saturación de O2 98% (FiO2 al 21%)
Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Campo visual por confrontación conservado. Puntos sinusales y trago negativos. Conductos auditivos externos permeables, sin secreciones ni otorragia. Fosas nasales ocupadas con  secreción seropurulenta y costras. Cavidad bucal, piezas dentarias incompletas y en mal estado, lengua central y móvil. Orofaringe levemente congestiva, en paladar duro y región amigdalina presenta 3 (tres) úlceras de menos de 1 cm de diámetro, redondeadas y de bordes sobreelevados con fondo fibrinoso, intensamente dolorosasMucosas semihúmedas. Reflejo nauseoso positivo. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. No se palpan adenopatías, ni tiroides. (Figura 1 y 2)
Tórax: Diámetro antero-posterior conservado. Sin cicatrices. Columna sonora, indolora. 
Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos normo-fonéticos.  Sin soplos, R3 ni R4. No observo latidos patológicos. No palpo frémito. Latido apexiano en 4to espacio intercostal, línea hemiclavicular izquierda.
Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de base y vértice conservada. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. 
Abdomen: Plano, sin circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro a la palpación. Sin hepatoesplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. Puño percusión lumbar bilateral negativa. No ausculto soplo.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Lenguaje: repite, nomina y comprende 3 comandos y órdenes simples y complejas. Disfagia leve a sólidos y líquidos. Pares craneales, motilidad y fuerza conservados. Sensibilidad táctil superficial, termoalgésica, vibratoria y posicional  conservada en los 4 miembros. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos, marcha y equilibrio respetados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin signos de encefalopatía.
Miembros: Tono, temperatura, fuerza, trofismo y pulsos conservados. Sin edemas, ni adenopatías. Homans y Ollow negativos. Presentaúlcera en primer dedo de pie derecho. (Figura 3)
Genitales: Escroto sin lesiones. Úlceras en glande y prepucio dolorosas, de 0.5 cm de diámetro, con bordes levemente sobreelevados, fondo fibrinoso. Escasa secreción uretral. Epidídimo aumentado de tamaño y doloroso. Periné y región anal sin lesiones. Tacto rectal: Esfínter anal tónico, sensibilidad perianal conservada.
Resto del examen sin hallazgos patológicos.

Exámenes complementarios: 
Laboratorio:

 

DÍA 1

DÍA 4

Hb (g/dl)

12.9

11.8

Hematocrito (%)

36

36.2

Glóbulos Blancos (cél/mm3)

6900

5940

Plaquetas (cél/mm3)

187000

167000

Glicemia (mg/dL)

79

71

Uremia (mg/dL)

102

70

Creatininemia (mg/dL)

4.03

3.24

Na+ (mEq/L)

134

140

K+ (mEq/L)

3.57

3.54

Cl- (mEq/L)

100

99

VES (mm/1ºhora)

-

78

PCR (mg/L)

-

43.7

Bilirrubina total (mg/dL)

0.82

0.61

GOT (UI/L)

23

21

GPT (UI/L)

12

16

FAL (UI/L)

107

99

GGT (UI/L)

105

92

Colinesterasa (UI/l)

6006

5218

TP (seg)

10.8

11.6

KPTT (seg)

27

31

pH

7.31

7.35

PCO2 (mmHg)

44

34.7

EB (mmol/L)

-4

-3.1

HCO3 R (mmol/L)

21

19.11

Calcio (mg/dl)

12.5

10.8

Fósforo (mg/dl)

4

2.1

Magnesio (mg/dl)

1.94

1.53

  1. Orina completa (06/02/16): Ámbar, límpido. pH 6.0; densidad 1015; proteínas 1.49 g/l, hematíes 4-5 por campo; leucocitos 7-8 por campo; células epiteliales 5-6 por campo, piocitos no se observan; cilindros granulosos 6-7 por campo.
  1. ECG (06/02/16): Ritmo sinusal, regular, frecuencia cardiaca 60 latidos por minuto, PR: 0.12 ms, QRS: 0.08 ms, QT: 0.36 ms, AQRS: +20º. Sin signos de isquemia ni arritmia.
  1. Radiografía tórax frente y perfil (06/02/16): Índice cardiotorácico conservado, no se observan infiltrados pleuroparenquimatosos, senos costofrénicos libres. Impresiona radio-lucidez generalizada, aplanamiento diafragmático, horizontalización costal. Aumento del espacio retro-esternal. (Figura 4 y 5)
  1. Tomografía de tórax sin contraste (06/02/2016): Se observa enfisema de tipo paraseptal y centrolobulillar a predominio del primero distribuidos por todo el parénquima pulmonar, bilateral, más marcado a nivel biapical y mediastinal. Sin derrame pleural. Se evidencia pequeña área de engrosamiento pleural de 6 mm a nivel del segmento anterior del lóbulo superior. Estructuras ganglionares mediastinales de rango no megálico a nivel prevascular y retrocavopretraqueal. Los órganos abdominales visualizados no presentan lesiones evidentes a excepción de glándula suprarrenal que presenta lesión nodular de 23 mm por 35 mm, la cual no se puede caracterizar debido a la falta de contraste endovenoso. (Figura 6 y 7)
  1. Ecografía reno-vesico-prostática y testicular (10/02/2016): Riñón derecho: situación normal, tamaño normal, morfología normal. DL 106 mm. ECM 18 mm. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: situación normal, tamaño normal, morfología normal. DL 112mm, ECM 23mm. Vía excretora de calibre conservado, no se observan imágenes de litiasis. Vejiga: escaso contenido vesical para evaluar próstata. Volumen premiccional 52cc. Ambos testículos presentan forma, tamaño y contornos conservados. En el derecho se observa una formación hipoecoica de 10 mm y en el izquierdo una similar de 11 mm. Ambos epidídimos engrosados y heterogéneos. No se observa hidrocele ni varicocele.
  1. Videoendoscopia digestiva alta (11/02/16): Úlceras en paladar y orofaringe. Pendiente resto del estudio por mala preparación. 
  1. Urocultivo (10/02/16): Negativo definitivo.

Evolución: 
Al ingreso, se instaura tratamiento con Itraconazol vía oral 400 mg/día con buena tolerancia (día 8º a la fecha). Se realiza reposición hídrica con mejoría leve de la función renal y diuresis adecuada (2000 ml/día), sin signos de sobrecarga y encefalopatía. Se discute con servicio de Nefrología e Infectología el momento oportuno para inicio de terapia inmunosupresora, quedando pendiente nuevo sedimento especializado para valorar actividad de la enfermedad. 
Se descarta en primera instancia compromiso pulmonar con tomografía de tórax sin contraste que revela signos de enfisema, quedando pendiente estudio de probable masa suprarrenal. 
Ante la presencia de síntomas de orquiepididimitis y uretritis se decide inicio de terapéutica antibiótica empírica con Ciprofloxacina (día 2º a la fecha), con urocultivo negativo definitivo, quedando pendiente hisopado y cultivo de secreción uretral.

Pendientes:

  • Ecografía abdominal.
  • Hisopado uretral para gérmenes comunes y atípicos.
  • Sedimento urinario especializado.
  • Dosaje de cortisol.
  • Videoendoscopía digestiva alta.
  • Ecocardiograma transtorácico.
  • Laboratorio inmunológico: Ac antiMBG, ANCA (PR3 Y MPO).
  • Cultivo micológico de lesión amigdalina.

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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