Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución |
Nos encontramos ante un paciente varón de 36 años con infección por virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) con recuento de Linfocitos T CD4+ (LTCD4+) menor a 100 cél/mm y tuberculosis diseminada, con inicio de tratamiento antirretroviral, antibacilar y cortocoideo hace aproximadamente 45 días, que evidencia persistencia de la fiebre y empeoramiento de la sintomatología neurológica (cefalea) así como progresión de las lesiones evidenciadas imagenológicamente a nivel pulmonar y en sistema nerviosos central (SNC).
Me propongo poder analizar:
• ¿Por qué continúan los síntomas?
• Síndrome de reconstitución inmune.
• Masa ocupante de espacio en SNC.
• Cómo profundizar el estudio. Metodologías no invasivas e invasivas.
• Pasos a seguir.
Ante todo, entre los primeros interrogantes para el análisis del caso, me he preguntado ¿Por qué continúan la FIEBRE y la CEFALEA? ¿Por qué empeoraron las LESIONES en SNC? Tenemos sobrados motivos para asumir que el paciente tiene una tuberculosis diseminada (a islamiento en BAL, líquido ascítico con un GASA menor a 1.1, ADA 94 U/L, granulomas en médula ósea, LCR con pleocitosis, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia, lesiones pulmonares y lesiones en SNC). Ahora bien, ¿Debemos asumir la sintomatología actual del paciente como parte del mismo proceso o debemos explorar más allá de una teoría unicista y buscar otras causas?
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS)
Es el empeoramiento paradójico de procesos infecciosos preexistentes o manifestación de infecciones subclínicas tras el inicio de la terapia antirretroviral en paciente infectados con HIV. La probabilidad y la severidad del mismo, están en relación con el recuento de LTCD4+ antes del inicio de la terapia antirretroviral de alta eficacia (TARV) así como también con el grado de supresión viral y recuperación inmunológica tras la TARV. Su incidencia es de 6 – 30 % , con una distribución igual a ambos sexos, siendo la media de edad de 28 años. La principal localización es el SNC (49%) , seguida por el aparato respiratorio (36%) y posteriormente sistema linfático y piel.
Entre las causas , reconocemos aquellas infeciosas : Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium complex, Cryptococcus neoformans, Leishmania major, Toxoplasma gondii, Pneumocystis jirovecii, Citomegalovirus, VHS, VVZ, HPV, Hepatitis B y Hepatitis C, Virus JC (LMP), Microsporidiosis, Histoplasma capsulatum. No infecciosas : linfomas, sarcoidosis, enfermedad de Graves, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, vasculitis sistémicas, polimiositis, síndrome de Reiter, síndrome de Guillain-Barre, preeclampsia, apendicitis y colecistitis.
En cuanto a su patogenia , se evidencia un aumento bifásico de LTCD4+ , habiendo inicialmente un rápido aumento de LTCD4+ de memoria, disminución de la apoptosis y redistribución periférica. Esta fase se presenta 1 a 2 semanas tras el inicio de la TARV y dura aproximadamente 3 a 6 meses. Se asocia con mayor incidencia de IRIS. Luego hay un p rogresivo aumento de LTCD4+ naive que persiste por años.
Hay una disrregulación entre citocinas proinflamatorias (TNF-a, IL-6, proteína inflamatoria del macrófago 1a [MIP-1a] e IFN-g ) y citocinas con actividad antiinflamatoria (IL-10, IL-13 y TGF-b).
Criterios diagnósticos
• SIDA recuento LTCD4+ menor 100 cél/mm antes del inicio del TARV.
• Una repuesta inmunológica y virológica positiva al TARV.
• Ausencia de evidencia de resistencia farmacológica, sobreinfección bacteriana, alergia a drogas, falta de adherencia, malabsorción o interacción de drogas.
• Evidencia clínica de inlfamación.
• Asociación temporal.
Clasificación de French
Criterios mayores Presentación atípica de una infección oportunista o un tumor en pacientes que responden a la TARV con las siguientes manifestaciones:
• Enfermedad localizada (linfático, hígado, bazo).
• Reacción inflamatoria exagerada.
• Respuesta inflamatoria atípica en el tejido afectado.
• Progresión de la disfunción orgánica o aumento de las lesiones preexistentes después de una mejoría clínica con el tratamiento antifúngico específico antes de haber iniciado la TARV.
Disminución del número de copias del ARN en plasma ( menor a 1 log10 copias/ml).
Criterios menores
• Incremento en el número de LTCD4+ después de la implementación de la TARV.
• Incremento en la respuesta inmune específica (ejemplo, a un hongo de importancia clínica).
• Resolución espontánea de la enfermedad con continuación de la TARV.
Manifestaciones clínicas : fiebre, malestar, pérdida de peso, empeoramiento de los síntomas respiratorios, progresión de lesiones pulmonares. Extrapulmonar: empeoramiento de linfadenitis, nuevo derrame pleural, expansión intracraneal de tuberculomas. Suele presentarse entre los 10 – 180 días del inicio de la TARV (mayormente dentro de los primeros 60 días)
En asociación al tratamiento , es importante tener presente que el inicio temprano de la TARV con respecto a la terapia diferida, si bien puede asociarse a la aparición de IRIS, disminuye la mortalidad . Si bien el nivel de evidencia es bajo, se han establecido ciertas r ecomendaciones: continuar con la TARV (excepto riesgo de vida); tratar las infecciones oportunistas; antiinflamatorios no esteroieos (ibuprofeno); corticoides: prednisona 1 mg/kg/día (máximo 60 a 80 mg) o dexametasona (8 a 16 mg/día en dos dosis diarias). No mas allá de 6 semanas.
Masa ocupante de espacio en SNC (en paciente HIV positivo)
Podemos dividirlas desde el punto de vista etiológico en
INFECCIOSAS : TOXOPLASMOSIS TUBERCULOSIS CRIPTOCOCOSIS CHAGAS SÍFILIS NOCARDIA POLIOMAVIRUS ETC
NEOPLÁSICAS: LINFOMA PRIMARIO (LPSNC) SARCOMA DE KAPOSI GLIOMAS METÁSTASIS
La TOXOPLASMOSIS es la m as frecuente (50 %). Se presenta en pacientes con menos de 200 LTCD4+, generalmente son lesiones múltiples, con refuerzo en anillo y de paredes delgadas. Se localizan principalmente a nivel ganglio basal, con un tamaño menor a 4 cm. Clínicamente se expresa con cefalea, fiebre y déficit neurológico.
Si bien la meningitis es la manifestación mas frecuente de la tuberculosis en sistema nervioso central, el TUBERCULOMA está dentro de los diagnósticos diferenciales de lesión ocupante de espacio a este nivel. El 70 % presenta déficit neurológico focal y el 60 % se acompaña de compromiso pulmonar. Suele haber ausencia de evidencia de enfermedad sistémica o meníngea.
Ocurre en individuos con recuento menor a 100 LTCD4+. El 40 % aparece como masa única y el 60 % como lesiones múltiples. Su tamaño suele ser menor a 1 cm.
EL LINFOMA PRIMARIO EN SNC es el s egundo en frecuencia (30%) dentro de las masas ocupantes de espacio en SNC en paciente HIV positivo. Generalmente es un Linfoma no Hodgkin grande de células B. Su incidencia es de 2-6%. En pacientes con recuento menor a 200 LTCD4+. Se asocia a infección por virus de Epstein-Barr (EBV). El 80 % presenta síntomas constitucionales. Puede hallarse como masa única o múltiple. El tamaño generalmente es mayor a 4 cm. Presenta realce anular heterogéneo y se localiza en cuerpo calloso, a nivel periventricular, periependimario y en fosa posterior. El espacio subaracnoideo es sitio frecuente de recurrencia.
Si asumimos que debemos continuar en el estudio de este paciente por no poder descartar etiologías diferentes a la tuberculosa ¿Cómo profundizamos en el mismo?
Espectroscopia por resonancia magnética
Es un estudio no invasivo en el que se analiza el contenido bioquímico de los tejidos vivos.
Proporciona información metabólica complementaria a las alteraciones anatómicas. Tiene esencial importancia en la t ipificación prequirúrgica de los tumores cerebrales.
Se basa en el desplazamiento químico al aplicar un campo magnético a ciertos núcleos atómicos, lo que genera el movimiento de “precesión” (giro sobre sí mismos) a una frecuencia determinada (propia de cada molécula). Luego se produce una distribución de metabolitos en una matriz en escala de colores, que puede expresarse por medio de una gráfica con distintos picos (como se ve a continuación).
El N-acetil aspartato (NAA) es el más abundante en el espectro normal y disminuye en casos de daño o pérdida de neuronas. La Colina (Cho) está relacionada con la síntesis o destrucción de la membrana celular y el incremento refleja proliferación celular. La Creatina (Cr) es la mas constante. El Lactato (La) a umenta cuando se altera el metabolismo aeróbico y la presencia de los Lípidos (Lp) es anormal, evidenciando muchas veces criterio de malignidad.
Se pueden encontrar patrones característicos de determinados tipos tumorales. En el caso de los l infomas hay una marcada elevación de colina , significativa reducción de creatina y NACC y elevación de lípidos. Hay que tener presente la posibilidad de f alsos positivos, principalmente ante gliosis reactiva severa (se puede confundir con tumor de bajo grado) así como lesiones isquémicas mayor 1 semana (plantean duda diagnóstica con lesiones tumorales).
Biopsia estereotáxica
Es el “Gold standard” para el diagnóstico de las lesiones en SNC. Entre sus indicaciones, encontramos la presencia de lesión única, serología negativa para toxoplasmosis o falta de respuesta al tratamiento empírico. Posee una mortalidad de 0-3% y permite el diagnóstico definitivo en un 93-96% de los casos.
Resumiendo, en el caso de nuestro paciente, el cual reúne criterios para síndrome de reconstitución inmune, por lo cual sería importante aguardar resultados como el nuevo recuento de LTCD4+ y carga viral y continuar con la corticoideoterapia, no se puede alejar la sospecha de linfoma a nivel de SNC, estando ante un caso en el cual los beneficios de obtener un diagnóstico de forma precoz superan los riesgos de realizar una biopsia estereotáxica, la cual asumo que debería ser el próximo paso a seguir.
Bibliografía
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• Seminario Clínico 1° Cátedra de Medicina UNR | 13 ABR 09La resolución del caso clínico: ¿Cuál es su diagnóstico? VIIIMujer de 45 años con serología positiva para HIV, que comienza 3 días previos a la consulta con mareos y cefalea frontal retroocular.
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