Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |
Paciente de 36 años, HIV positivo actualmente en tratamiento antibacilar por tuberculosis diseminada, ingresa por cuadro de quince días de evolución de inicio insidioso y curso progresivo caracterizado por registros febriles vespertinos asociados a sudoración nocturna y cefalea de localización occipital, sin irradiación, de intensidad 8/10, de carácter pulsátil, que interrumpe el descanso nocturno sin aumento con maniobras de valsalva. Por este cuadro consulta en forma ambulatoria y es medicado con tratamiento sintomático con parcial mejoría. De 48 horas previas a la consulta presenta exacerbación de los síntomas asociado a nauseas y vómitos. Niega convulsiones, déficit motor y sensitivo u otros síntomas acompañantes. Al interrogatorio dirigido refiere descenso de la dosis de corticoides concomitantemente con el inicio de los síntomas.
Antecedentes personales:
- Diagnóstico de infección por HIV en el año 2009 en contexto de fiebre y poliadenopatías. Realizó tratamiento irregular durante un año y lo abandona en 2010. Reinició en junio de 2015.
- Tuberculosis diseminada con compromiso meningoencefálico en tratamiento antibacilar y corticoides (prednisona 40 mg). Diagnóstico en junio de 2015 en Internación en Hospital Provincial del Centenario en contexto de síndrome de impregnación de 6 meses de evolución asociado a fiebre, diarrea crónica y anemia severa.
- Ex tabaquista de paquetes 15 paquetes /año. Abandonó hace 2 meses.
-Ex ADVI (THC).
-Niega consumo de alcohol.
-Niega alergias.
Antecedentes familiares:
-Padre: hipertensión arterial.
-Madre: talasemia menor.
Estudios previos:
Estudios microbiológicos:
-Hemocultivos para gérmenes comunes y micológico (22/06/15): negativos definitivos.
-Hemocultivos para B.A.A.R por 2 (método rápido): negativos en curso.
-Urocultivo (20/06/15): negativo definitivo.
-Coprocultivo (21/06/15): negativo definitivo.
-Coproparasitológico (20/06/15): negativo definitivo.
Estudios serológícos:
-PCR Citomegalovirus (PP65): (23/06/15): no reactivo.
-PCR para Enterovirus, VVZ, VEB, VHS 1 y 2 (02/07/15): no reactivos.
-Chagas (08/07/15): no reactiva.
Estudio de líquido ascítico (24/06/15):
-Citofísicoquímico: Glucosa: 0,53g/l ; LDH: 1581 UI/l ; Recuento de elementos: 240 /mm3; GASA <1,1. ADA: 94 U/L.
-Cultivo para gérmenes comunes y B.A.A.R: negativo definitivo.
-Citología: negativa para células neoplásicas.
Estudios de médula ósea (punción aspiración) (26/06/15):
-Cultivo para gérmenes comunes, micológico y B.A.A.R: negativos en curso.
-Anatomía patológica: médula ósea levemente hipercelular con hiperplasia eritroide y presencia de aislados granulomas con ocasionales focos de necrosis acidófilo y amorfo en los que no se identifican microorganismos específicos.
Lavado Bronquioloalveolar B.A.L (30/06/15):
-Cultivo para gérmenes comunes y micológico: negativo definitivo.
-Examen baciloscópico directo: 1 B.A.A.R en 200 campos.
-Cultivo para B.A.A.R: positivo sensible a isoniacida, rifampicina, etambutol y estreptomicina.
-Anatomía patológica: negativo para células neoplásicas.
Estudios de líquido cefalorraquídeo (LCR) (04/07/15):
-Citofísicoquímico: líquido ligeramente rosado, opalescente . Glucorraquia: 0,29 gr/l; Proteínas: 1,54 g/l ; Reacción de Pandy:++; Recuento de elementos 12 /mm3 ; Ácido láctico: 24,3 mg/dl.
-Látex y VDRL: no reactivos.
-Cultivo para gérmenes comunes, micológico y B.A.A.R: negativos en curso.
-Citometría de flujo: no reactiva.
Diagnóstico por imágenes:
-Tomografía de Tórax, Abdomen y Pelvis con contraste E.V (24/06/15):
Patrón micronodulillar bilateral bibasal . Sin derrame. Líquido libre interasas . Hígado: cuatro áreas hipodensas que no refuerzan tras la administración de con contraste endovenoso, de bordes difusos, la de mayor tamaño ubicada en segmento V de 15 mm. Várices en eje espleno-portal. Bazo: heterogéneo con infiltraciones . Adenopatías mesentéricas y retroperitoneales de rango no megálico. Conglomerado ganglionar con refuerzo de contraste endovenoso en región ileocecal. Informe definitivo pendiente. (FIGURA 1).
-Tomografía de Cráneo con contraste E.V (30/06/15):
Hipodensidad cortico-subcortical parietal izquierda, redonda de 28 mm de diámetro máximo que ejerce leve efecto de masa. No presenta refuerzo tras la administración de contraste endovenoso. Refuerzo meníngeo adyacente a la lesión.
Línea media centrada. Sistema ventrículo cisternal permeable. Sin alteraciones en calota craneana. Informe definitivo pendiente. (FIGURA 2).
-RMI de Cráneo con contraste (06/07/15):
Hiperintensidad parieto-temporal izquierda con edema perilesional y refuerzo paqui y lepto meníngeo. Múltiples y pequeñas imágenes hiperintensas en zona temporal izquierda, protuberancia izquierda y parietal izquierda que sugieren descartar patología vascular aguda. Informe definitivo pendiente. (FIGURA 3).
-Fondo de ojo (05/07/15):
Borramiento de ambas papilas nasales (sugestivo de hipertensión endocraneana). Resto sin alteraciones.
Examen físico:
Paciente vigil orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales: presión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 78 lpm, Frecuencia respiratoria: 16 cpm. Temperatura: 35,5°C. Saturación de O 2 98% a FiO 2 21%.
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado . Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias completas, lengua central y móvil, orofaringe congestiva, sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides.
Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices ni circulación colateral. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no se auscultan soplos, R3 ni R4.
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen : plano, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño percusión lumbar bilateral negativa.
Neurológico: funciones superiores conservadas. Bradipsíquico. Leve dismetría bilateral. Temblor fino distal en miembros superiores. Pares craneales, motilidad y sensibilidad conservados. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos, marcha y equilibrio respetados. Respuesta plantar extensora izquierda . Respuesta plantar flexora derecha.
Miembros: Fuerza, temperatura y pulsos conservados. Tono y trofismo disminuidos. Adenopatía inguinal izquierda de 2 cm móvil, indolora. Sin edemas en miembros inferiores.
Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones, sin secreciones uretrales.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
Analítica |
Día 0 |
Día 1 |
Hb (g/dl) |
9.3 |
8.2 |
Hematocrito (%) |
28.7 |
25.6 |
Glóbulos Blancos (cél/mm 3 ) |
3760 |
3570 |
Plaquetas (cél/mm 3 ) |
300.000 |
- |
Glicemia (mg/dl) |
120 |
- |
Uremia (mg/dl) |
32 |
- |
Creatininemia (mg/dl) |
0.81 |
- |
Na + (mEq/Lt) |
131 |
- |
K + (mEq/Lt) |
5.15 |
- |
Cl - (mEq/Lt) |
90 |
- |
LDH (UI/L) |
791 |
- |
VES (mm/1ºhora) |
60 |
- |
PCR (mg/L) |
30 |
- |
Bilirrubina total (mg/dl) |
0.46 |
- |
GOT (UI/L) |
35 |
- |
GPT (UI/L) |
20 |
- |
FAL (UI/L) |
53 |
- |
GGT (UI/L) |
99 |
- |
Colinesterasa (UI/l) |
3953 |
- |
Amilasemia (UI/l) |
49 |
- |
Albúmina (g/dl) |
3.85 |
- |
CPK(UI/l) |
32 |
- |
Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 75 lpm, PR: 0.16 seg, QRS: 0.08 seg, QT: 0.40seg, AQRS 60°. Sin signos de isquemia.
Rx tórax frente: Índice cardiotorácico conservado, sin infiltrados pleuro- parenquimatosos. Fondos de saco costodiafragmáticos libres. (FIGURA 4).
Orina completa: hemoglobina 3+, hematíes 8 por campo , leucocitos 3 por campo , células epiteliales 0-1 por campo.
Hemocultivos por 2: negativos en curso.
Estudios de líquido cefalorraquídeo (LCR):
-Citofísicoquímico: incoloro ligeramente opalescente. Glucorraquia 0.34 g/l; proteínas: 1,74 gr/l ; Reacción de Pandy:++; Recuento de elementos 6/mm3.Tinta china: no se observan elementos levaduriformes.
-Cultivo para gérmenes comunes: negativo definitivo.
-Cultivo micológico: negativo en curso.
-Cultivo para B.A.A.R: negativo en curso.
Tomografía de Tórax y Abdomen con contraste E.V:
Se compara con tomografía de tórax y abdomen previa del día 24/06/2015. Se observa lesión cavitada periférica en campo pulmonar superior izquierdo . Múltiples ganglios retroperitoneales de rango no megálico. Restos sin cambios. Informe verbal. (FIGURA 5).
Tomografía de Cráneo con contraste E.V:
Se compara con tomografía de cráneo previa del día 30/06/15. Se visualiza hipodensidad de mayor jerarquía que en tomografía previa asociado a refuerzo meníngeo focal tras la administración de contraste EV . Línea media centrada. Sistema ventrículo cisternal permeable. Sin alteraciones en calota craneana. Informe definitivo pendiente. (FIGURA 6).
Evolución:
Evoluciona normotenso, con un registro febril diario de predominio vespertino, mejoría de la cefalea con tratamiento sintomático, sin cambios en el examen neurológico. Continúa en tratamiento antirretroviral, antibacilar y corticoideo (Prednisona 40mg día). A la espera de realización de resonancia magnética de cráneo con espectroscopía y posterior evaluación por el Servicio de Neurocirugía para eventual biopsia.
Pendientes:
-Resonancia Magnética de cráneo.
-Sub-poblaciones linfocitarias. Carga viral.
-Cultivos microbiológicos.
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