Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente de 58 años con antecedente de lobectomía por carcinoma escamoso pulmonar consulta por cuadro de 15 días de evolución caracterizado por lesiones cutáneas polimorfas (eritema máculo-vesículo-pústulo-costroso con escamas) que se localizan en su inicio en cicatriz de herida quirúrgica y manos. Posteriormente se generalizan, respetando únicamente plantas de pies y mucosas, con descamación predominante en codos y rodillas, levemente dolorosas al tacto. Por este cuadro consulta en forma ambulatoria a Servicio de Dermatología quienes indican tratamiento tópico y azitromicina por 7 días y realizan toma de muestra de biopsia cutánea. Por escasa respuesta al tratamiento y por presentar signos de sobre-infección, el paciente consulta a nuestra institución y se decide su internación.

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial diagnosticada en el año 2001, en tratamiento con enalapril y atenolol.
• Infarto agudo de miocardio (2001).
• Síndrome coronario agudo: angina inestable (2014).
• EPOC leve (GOLD I).
• Etilista de jerarquía: aproximadamente 60gr/día.
• Ex - tabaquista de 80 paquetes/año.
• Internación reciente (05/06 al 15/06) en Hospital Provincial del Centenario por lobectomía pulmonar (lóbulo inferior derecho) debido a carcinoma pulmonar escamoso poco diferenciado, sin complicaciones postquirúrgicas.
• Medicación habitual: enalapril 5 mg cada 12 hs, atenolol 25 mg/día, Ácido-acetil-salicílico 100 mg/día, Clopidogrel 75 mg/día.

Estudios complementarios previos:

•  Ecografía abdominal (15/03/14): esteatosis hepática. Resto sin alteraciones.

•  Ecocardiograma (19/03/14): cardiopatía isquémica y esclero-calcificación aórtica.

- Videocolonoscopia (22/05/14): pólipo pediculado a 35 cm del margen anal de 2,5 cm. Divertículos. Hemorroides externas e internas.

•  Serología para VHB y VHC (23/06/14): no reactivas.

•  TC de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso (23/06/14): se evidencia lesión cavitada en segmento basal posterior de lóbulo inferior derecho de 48 x 28 mm. Sin adenopatías.

•  TC de tórax con contraste EV (23/06/14): se observa en el segmento basal y posterior del lóbulo inferior derecho lesión bulloso- cavitada en su interior, que presenta septos y nodulillos hacia la luz con marcado engrosamiento parietal y nodular sólido de la lesión. Mide 56 x 33 mm (transverso y anteroposterior) x 50 mm (vertical). Nódulos satélites, destacándose en la cisura un nódulo de 11 mm. Refuerzo heterogéneo del componente sólido de la lesión y de los micronodulillos. Aorta alongada con placas de ateromas clacificadas. Sin adenomegalias mediastinales, hiliares o axilares. Enfisema panlobulillar y centrolobulillar en ambos lóbulos superiores. Signos de espondiloartrosis. Imágenes quísticas en la valva anterior del riñón derecho.

•  Lavado bronquioalveolar (15/08/14): negativo para BAAR. Desarrollo no significativo de neumococo sensible a betalactamicos.

•  Bronco-fibroscopia (15/08/14): no muestra alteraciones.

•  Hemocultivos (01/05/15): negativos definitivos.

•  Espirometría (06/05/15): capacidad vital forzada conservada. Obstrucción al flujo aéreo sin respuesta a los broncodilatadores.

•  Electrocardiograma (03/06/15): ritmo sinusal. FC: 58 lat/min. PR: 0.16 seg QRS:0.08 seg QTc:0.41seg.

•  Biopsia pulmonar (04/06/15): carcinoma poco diferenciado, de tipo escamoso, periférico en lóbulo inferior derecho, subpleural de 5 cm de diámetro mayor, centralmente necrótico y cavitado que alcanza la pleura sin invadirla. Ganglio intraparenquimatoso con metástasis masiva y exteriorizada de la neoplasia (mide 1.3 cm de diámetro mayor). El margen quirúrgico hiliar, bronquial y vascular está libre de neoplasia. Al menos 5 ganglios linfáticos hiliares tienen metástasis del carcinoma. Ganglios paraesofágicos con metástasis de la neoplasia y focal invasión capsular sin exteriorización. Corresponde a un estadio pT2a N2 de la Clasificación del CAP 2013.

•  Hemocultivos (10/06/15): negativos definitivos.

•  Rx tórax frente (10/06/15): índice cardiotorácico conservado. Botón aórtico prominente. Aumento del diámetro anteroposterior, hiperclaridad bilateral e Infiltrado difuso y atelectasia en campo medio derecho. Seno costofrénico izquierdo libre.

Examen físico:

Paciente vigil orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: presión arterial: 95/60 mmHg. Frecuencia cardiaca: 79 lpm, Frecuencia respiratoria: 16 cpm. Temperatura: 36.5°C. Saturación de O 2 98% a FiO 2 21%.

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado . Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y tragos negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe congestiva, sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior normal, con cicatriz en hemitórax derecho lineal oblicua de 10 cm aproximadamente . Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad conservada, excursión de bases conservadas. H ipoventilación en base derecha , sin ruidos agregados.

Abdomen : globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro a la palpación, sin defensa ni descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.

Neurológico: funciones superiores y pares craneales conservados. Motilidad y sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

Miembros: Tono, tropismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. Edema godet +.

Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones, ni secreciones.

Piel: lesiones maculares eritematosas, pustulosas y costrosas, generalizadas con zonas de piel sana, confluyen formando placas en tórax y abdomen. Placas de base eritematosa con escamas blancas nacaradas en codos, rodillas y cuero cabelludo. Sin lesiones en plantas de pies y mucosas.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

• Orina completa (25/07/15): ámbar, límpido, ph 7, densidad 1009. Proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, hemoglobina y pigmentos biliares. Urobilinas 3+. Sedimento: leucocitos 1 cél /campo. Células epiteliales 1-3 cél/campo.
• Electrocardiograma (25/07/15): ritmo sinusal, FC: 75 lpm, PR 0.08 seg, QRS 0.06 seg, QT 0.30 seg, AQRS 45°.

• Rx tórax frente y perfil (27/07/15): índice cardiotorácico conservado. Botón aórtico prominente. Seno costo-frénico izquierdo libre. Radiopacidad basal derecha (lobectomía pulmonar inferior derecha) (FIGURA 1 Y FIGURA 2).
• Hemocultivos por dos (25/07/15): sin aislamiento microbiológico.
• Cultivo de secreción de pústulas (25/07/15): sin aislamiento microbiológico.
• Biopsia dérmica (informe verbal) : no concluyente.

Evolución:

•  Al ingreso se toma ron hemocultivos y cultivo de secreción de lesión pustulosa, sin desarrollo microbiológico en los mismos. Se inici ó tratamiento antibiótico empírico con Clindamicina, cumpliendo 6 días al alta hospitalaria.

•  Presentó registros febriles y mala evolución de las lesiones cutáneas con mayor edema, ex tensión e intensidad del dolor por lo que se agreg ó trimetoprima/sulfametoxazol (día 3 al alta hospitalaria) e hidrocortisona durante 3 días, con buena respuesta terapéutica. (FIGURAS 3,4 Y 5) .

•  Posteriormente evolucionó normotenso y afebril, con mejoría clínica de las lesiones (menor hiperqueratosis, costras y cicacitres), buen control del dolor y buen estado general. El Servicio de Dermatología realiza nueva toma de biopsia cutánea, debido a que la anterior no fue concluyente . Se indica alta hospitalaria. (FIGURAS 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 Y 17).

Pendientes:

• Biopsia cutánea (30/07/15).

Imágenes del caso