Discusión del caso clínico. | Presentación |

Vamos a discutir el caso de un paciente varón de 58 años que como antecedentes presenta diagnóstico de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, cáncer escamoso de pulmón estadio III, presentó además una internación reciente en nuestra institución por una bilobectomía pulmonar. Consulta por un cuadro de 15 días de evolución caracterizado por lesiones eritemato-pustulosas que comienzan en manos y en herida quirúrgica, respetando pies y mucosas con importante descamación; es evaluado por el Servicio de Dermatología quienes indican azitromicina, tratamiento tópico y realizan biopsia. Por falta de respuesta al tratamiento se decide internación. Se indica clindamicina, cotrimoxazol y corticoides. Nuestro paciente presenta cultivos de lesión negativos, con biopsia cutánea inicial no concluyente, por lo que se repite toma de biopsia. Por buena evolución se da el alta hospitalaria con control por consultorio externo y corticoides vía oral.

Como objetivos para guiar mi discusión me planteo:

•  Discutir las probables causas de lesiones cutáneas pustulosas.

•  Discutir la Psoriasis Pustulosa y la Pustulosis Exantemática aguda.

•  Plantear como probables causas las Dermatosis Paraneoplásicas.

•  Consideraciones finales y conductas a seguir.

En primer lugar y teniendo en cuenta el antecedente de nuestro paciente de una internación reciente donde recibió múltiples fármacos me pregunto si la causa de sus lesiones en piel puede responder a una farmacodermia. Estas se definen como un grupo de dermatosis secundarias a fármacos, pudiendo tener relación con la edad del paciente, factores predisponentes y con la vía de administración del fármaco por ejemplo. Los mecanismos de producción pueden ser no inmunológicos o inmunológicos y es un diagnóstico a tener presente en los pacientes polimedicados como el nuestro, con disfunción hepática o renal, durante el curso agudo de una enfermedad con inestabilidad y en pacientes con Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Debemos tener en cuenta el tiempo de aparición de las lesiones y la asociación temporal con la introducción del fármaco sospechado, la dosis y el tipo de exposición al fármaco y la mejoría con la suspensión del mismo. El tipo de afectación cutánea es variable pudiendo provocar exantemas como rash y urticarias, eritema pigmentado, fotosensibilidad, lesiones liquenoides o acneiformes, eritemas vesiculo-ampollosos, eritema nudoso, vasculitis, porfirias y exantema pustuloso generalizado agudo (AGEP), entre otras. En cuanto al tratamiento se debe eliminar el fármaco sospechado, de no tener uno, retirar todos los fármacos e introducir de manera paulatina, se pueden utilizar antihistáminicos y evaluar la respuesta, el uso de corticoides es discutido. La AGEP es la entidad que presenta lesiones más compatibles con el cuadro de nuestro paciente.

La pustulosis exantemática generalizada aguda es un cuadro poco común, que se presenta de manera aguda y en igual proporción en ambos sexos. En el 85% de los casos son inducidas por fármacos: aminopenicilinas, macrólidos, calcio antagonistas y carbamazepina, en menos del 25% el disparador puede ser una infección (Parbovirus B19, VEB, CMV, Chlamydia), en algunos casos puede ser secundaria a picaduras de insectos o quimioterapia. Se presenta como una pustulosis generalizada con sensación de quemazón, descamación, en un 20% pueden afectar mucosas y resuelve en 4 o 10 días.

Los criterios diagnósticos incluyen la presencia de: numerosas pústulas no foliculares <5mm sobre base eritematoedematosa, temperatura corporal mayor de 38°C, leucocitosis mayor a 10000 cél/mm 3 , histología con pústulas subcórneas o intraepidérmicas, evolución aguda y resolución en menos de 15 días. Nuestro paciente presenta los tres primeros criterios, teniendo pendiente la histología. La terapéutica se basa en la suspensión del fármaco y tratamiento sintomático, está descripto el uso de corticoides tópicos y sistémicos, no están indicados los antibióticos sin evidencia de infección. Considero a este diagnóstico probable.

El principal diagnóstico diferencial de la AGEP, es la Psoriasis Pustulosa. La Psoriasis en una enfermedad inflamatoria crónica y recidivante, poligénica, multifactorial que afecta piel, mucosas, uñas y articulaciones , el 30% tiene historia familiar. Puede estar desencadenada por estrés, fármacos, embarazo, cirugías, infecciones , etc. Clínicamente se caracteriza por placas eritematoescamosas en codos, rodillas, cuero cabelludo, palmas plantas; puede presentar el Signo de Auspitz o la Reacción de Koebner (aparición de las lesiones en heridas o sitios de microtraumas).El diagnóstico se basa en las características clínicas y localización de las lesiones. La histopatología varía según el tiempo y el tipo de lesión biopsiada, no es patognomónica. El 90% se presenta como psoriasis en placa o vulgar, en menor proporción como psoriasis en gota, psoriasis eritrodérmica, psoriasis palmo-plantar, artritis psoriásica, psoriasis de áreas seborreicas, psoriasis ungueal o psoriasis pustulosa. Esta última también se puede asociar con factores desencadenantes como el uso de corticoides por ejemplo. Clínicamente se puede presentar como pustulosis palmoplantar de barber, como dermatosis pustular subcórnea (considerada por algunos autores como una entidad individual) que se caracteriza por pústulas superficiales en áreas de flexión, con hiperpigmentación residual y pústulas subcórneas en la epidermis; y como Psoriasis Pustulosa generalizada (Von Zumbush). Ésta representa una entidad poco común, grave con pústulas estériles generalizadas sobre una base eritematosa, que se presenta en forma aguda, subaguda o crónica y puede coexistir con eritrodermia psoriásica. Clínicamente puede presentar fiebre, leucocitosis, mal estado general, VES aumentada, falla renal, disfunción hepática, hipoalbuminemia e hipocalcemia. Es necesaria la realización de una biopsia donde se pueden observar pústulas estériles espongiformes, hiperqueratosis, acumulo de polimorfonucleares en la capa córnea, dilatación y congestión vascular con infiltrado linfocitario . En la primera línea de tratamiento se encuentran el Acitetrin, la Ciclosporina, el Metrotexate y el Ifliximab; en una segunda línea el Adalimumab, los corticoides y el Tacrolimus tópico. Considero este diagnóstico probable.

Nuestro paciente presenta una patología neoplásica como lo es el carcinoma escamoso pulmonar, este es un antecedente que no podemos dejar de unir inicialmente a las lesiones cutáneas de nuestro paciente. Por lo tanto me planteo si podemos estar ante una Dermatosis Paraneoplásica. Estas se definen como un grupo de dermatosis secundarias a neoplasias y son las segundas en frecuencia luego de las paraneoplasias endocrinológicas. Para su diagnóstico hay criterios mayores: comienzo simultáneo o muy próximo a la neoplasia y evolución paralela, es decir desaparición de las lesiones con la desaparición del tumor y reaparición con la recidiva o metástasis, y criterios menores: asociación estadísticamente significativa, malignidad uniforme (mismo tumor debe provocar la misma manifestación cutánea), rareza del tipo de patología cutánea y las dos primeras pueden no cumplirse cuando la relación tiene base genética. Se clasifican en dermatosis muy frecuentemente paraneoplásicas, dermatosis facultativas y dermatosis que ocasionalmente son paraneoplásicas. Las que frecuentemente se asocian a cáncer de pulmón son: la Tromboflebitis migratoria (signo de Trousseau), la Acantosis nigricans maligna, la Hipertricosis lanuginosa adquirida, el Signo de Lesser-Trélat, la Hiperqueratosis palmaris, la Ictiosis adquirida, la Dermatomiositis, la Paquidermoperiostitis, el Eritema gyratum repens, la Esclerodermia, la Acroqueratosis paraneoplásica de Bazex y los Dedos en palillo de tambor.

Nuestro paciente cumple con un solo criterio menor (rareza de la patología cutánea), me pregunto en cuanto a la evolución, ya que el estadio es avanzado y las lesiones aparecieron luego de la cirugía, previo al inicio de la quimioterapia, si bien las lesiones no son compatibles con las dermatosis que clásicamente se asocian a este tumor creo que es un diagnóstico posible.

Por lo antes dicho me pregunto si es necesario evaluar la presencia de metástasis o de extensión local. La evaluación clínica debe ser cuidadosa y los exámenes complementarios deben estar orientados al sitio de los síntomas. La tomografía por emisión de positrones con tomografía computada (PET/TC) es mejor que la TC en lesiones hepáticas y suprarrenales de gran tamaño, con menor rendimiento en las menores a 15mm.La PET/TC mejoraría la estadificación en estadio III en un 24%. Se deben buscar metástasis cerebrales con TC y RMI ante la presencia de síntomas o en estadio III con posibilidad de tratamiento agresivo. La eficacia diagnóstica es mayor que la TC para la evaluación del mediastino: Adenocarcinoma con un valor predictivo positivo (VPP) 50% y valor predictivo negativo (VPN) 77.8% , Carcinoma Escamoso VPP 23.1% y VPN 96.3% .

Para concluir estamos ante un paciente varón de 58 años con lesiones cutáneas polimorfas, con antecedente de cáncer de pulmón por lo que cursó internación reciente por una bilobectomía. Considero como diagnósticos más probables a la Pustolosis Exantemática Aguda Generalizada, a la Psoriasis Pustulosa y a la pustulosis Subcórnea, considero apropiado continuar con el tratamiento con corticoides y antibióticos según la evolución por consultorio externo, no introducir nuevos fármacos y evaluar la posible suspensión de aquellos sospechados de ser causantes del cuadro. En cuanto a la posibilidad de que sea una manifestación paraneoplásica considero prudente esperar el resultado de la biopsia para avanzar en los estudios por imágenes.

Bibliografía:

1-María L. Gubiani, E.B.Gil, Pustulosis exantemática generalizada aguda secundaria a hidroxicloroquina. Archivo Argent. Dermatología 2014;64 (6): 234-238.

2- A.Pasos, G.Arena. Pustulosis Exantemática aguda generalizada. Arch. Argent. Dermatol. 54:173-176, 2004.

3- Jurado Gómez B, García de Lucas MD. Cáncer de pulmón y síndromes paraneoplásicos. An Med Interna (Madrid) 2001; 18: 440-446.

4-Arturo A Rivera Martinez, M.A.Lopez Hernendez. Dematosis Paraneoplásicas. Revisión de la bibliografía. Med Int Mex 2011; 27(6): 586-595.

5- Maxwell B. Sauder, Steven J. Glassman. Dermatosis pustulosa subcórnea palmoplantar. Int J Dermatol.2013 May:52(5):624-8.

6-Dra Amalia Panzarelli, Dr.Angel Villalobos. Manifestaciones paraneoplásicas cutáneas en pacientes con carcionoma pulmonar. Dermatología Venezolana, vol.33 n° 4.1995.

7- Julio Sánchez de Cos, J.Hernández Hernández. Normativa SEPAR sobre la estadificación de cáncer de pulmón. Arch Bronconeumonol.2011; 47(9):454-465.

8-Amalia Panzarelli. Psoriasis Pustulosa Generalizada. Dermatol Venz. Vol 51. N° 2.2013.

9-Mariam Abbas, Karen Holfeld. Pustular Psoriasis Complicated with acute generalized exanthematous pustulosis. J Dermatol Case Rep.2014 2,pp 42-45.

10- M Sevrain, M.-A.Richard. Treatment for palmplantar pustular psoriasis: systematic literature review, evidence-based recommendations and expert opinion. JEADV 2014,28(suppl.5),13-16.

11- Consenso Nacional de Psoriais Guías de tratamiento 2010. Sociedad Argentina de Dermatología.

12-Walter Belda Junior, Ana Carolina J. Ferolla. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis. Case report. Rev. Inst. Med.trop. S.Paulo 47(3):171-176, May-June 2005.

Imágenes del caso