Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución |

Discutiré el caso de un paciente varón de 37 años, portador del virus hepatitis C, con hemofilia A severa con inhibidor de factor VIII en títulos altos que cursaba internación en otra institución por urosepsis a Enterobacter fecalis BLEE. Paralelamente presentaba hematuria por lo que se realiza Uro-Tomografía que evidencia masa ocupante de espacio en polo inferior de riñón izquierdo. Se decide la derivación a nuestra institución para evaluación por hematología y urología. Se completa tratamiento antibiótico con Imipenem, se realiza infusión con factor VIIa y se plantea realización de nefrectomía por posible cáncer renal.

Como objetivos me propongo: caracterizar la hemofilia, especificar la hemofilia tipo A con inhibidores y su manejo, analizar los tumores renales, establecer el manejo perioperatorio del paciente hemofílico con inhibidores, analizar el gasto en salud que genera la hemofilia, analizar la obesidad como problema de salud en paciente hemofílico y, por último, proponer medidas terapéuticas y de seguimiento.

La hemofilia es un trastorno hemorrágico congénito vinculado al cromosoma X. Se caracteriza por déficit del factor VIII (hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B). Presenta una incidencia de 1/10.000, en varones. Su manifestación clínica es la hemorragia, más frecuentemente la hemartrosis. Se realiza su diagnostico con medición de factor VIII y IX. Según el nivel plasmático del FVIII/FIX, la hemofilia se clasifica en severa (<1%), moderada (entre el 1% y el 5%) y leve (> al 5%).

Como complicaciones de la hemofilia se pueden presentar: infecciones de transmisión sanguíneas (HIV, HVC, HVB), complicaciones musculo-esqueléticas entre las que se encuentran la artropatía hemofílica, sinovitis y pseudotumores, y finalmente la producción de inhibidor.

Los inhibidores son anticuerpos IgG que neutralizan los factores de la coagulación. Cerca del 25 al 30% de los niños con hemofilia A severa presentan inhibidores. Se deben realizar pruebas periódicas de detección de inhibidores. Se mide en Unidades Bethesda (BU) y se conoce como de título alto (más de 5 BU) o título bajo (menos de 5 BU). 

Como tratamiento de la hemofilia sin inhibidores contamos con: Concentrados de factores, crioprecipitados, plasma fresco congelado, desmopresina y anti-fibrinolíticos. Los concentrados de factores se pueden clasificar en tres categorías: recombinantes, productos purificados con el uso de anticuerpos monoclonales y productos de pureza intermedia y alta. Los concentrados de FVIII son el tratamiento de elección para la hemofilia A. Los concentrados de FIX son el tratamiento de elección para la hemofilia B. Los crioprecipitados contienen FVIII, mientras que el plasma fresco congelado contiene FIX. Ambos presentan eficacia limitada por lo que son de segunda elección. El ácido épsilon-aminocaproico y el ácido tranexámico son agentes antifibrinolíticos. Son de elección en hemorragias mucosas o procedimientos odontológicos. Ambos están contraindicados para el tratamiento de la hematuria. Estos elementos pueden utilizadas como tratamiento en episodios de sangrado o profilaxis. Profilaxis se define como “la administración de factor con anticipación y para prevenir una hemorragia”. El uso más común de este término, se refiere a la profilaxis a largo plazo para prevenir la artropatía hemofílica. Actualmente, existe consenso mundial que la profilaxis primaria iniciada a temprana edad, antes de la aparición de la lesión articular, es la terapia estándar para los pacientes con hemofilia severa.

El manejo de sangrados en pacientes con hemofilia A con inhibidores depende de la severidad del sangrado, el título de inhibidores al momento del sangrado y de cualquier respuesta anamnésica. Los pacientes con inhibidores de baja respuesta podrían beneficiarse con infusión de factores a altas dosis. En pacientes con inhibidor de alta respuesta el factor VII activado recombinante y el concentrado de complejo de protrombina activada constituyen los agentes preferidos para el sangrado. Las tasas de respuesta con estos agentes oscilan entre un 79 a 92%. Estos agentes presentan bajo riesgos trombóticos asociados y alto costo.

Nuestro paciente presenta una masa renal en polo inferior del riñón izquierdo, con un diámetro máximo de 6 cm, con realce claro en fase arterial y que afecta pelvis renal sin afectar otras estructuras peri-renales. El diagnóstico diferencial de una masa renal incluye: carcinoma renal, adenoma renal, oncocitoma, angiomiolipoma, carcinoma urotelial, tumor metastásico, absceso, infarto, malformación vascular, hematoma renal o pseudotumor. Aproximadamente el 20% de los tumores pequeños y sólidos, en tomografías computadas con características sugerentes de carcinoma resultan oncocitoma benigno o atípico. Tumores menores de 3 cm pueden ser más propensos a ser benignos y el potencial agresivo del carcinoma renal aumenta dramáticamente más allá de este tamaño. La tomografía (TC) abdominal permite diagnosticar carcinoma renal y aporta información sobre: extensión del tumor primario con diseminación extrarrenal, afectación venosa, adenopatías locorregionales, estado de las glándulas suprarrenales, el hígado y función y morfología del riñón contralateral. La resonancia magnética (RMI) se encuentra indicada para demostrar realce en masas renales si deja incertidumbre la TC, investigar una neoplasia maligna localmente avanzada o averiguar la presencia de afectación venosa. El valor predictivo positivo de los datos de imagen es tan elevado que un resultado negativo de la biopsia no altera la actitud diagnóstico-terapéutica. En nuestro paciente la TC muestra signos claros de patología tumoral con probable malignidad (realce de la masa en fase arterial, hipodensidad central, gran tamaño), por lo que quedaría descartada la posibilidad de absceso y hematoma y alejada la posibilidad de tumor benigno. Siendo en este caso innecesaria la realización de RMI y presentando una clara indicación quirúrgica.

Muchas masas renales son asintomáticas y no palpables hasta las últimas fases de la enfermedad. En la actualidad, más del 50 % de los carcinomas renales se detectan de manera fortuita al emplear pruebas de imagen para investigar diversos complejos sintomáticos inespecíficos. La tríada clásica de dolor en la fosa renal, hematuria macroscópica y masa abdominal palpable es poco frecuente en la actualidad (6 %-10 %). Se presenta tres subtipos histológicos principales de cáncer renal: convencional (células claras, 80-90%), papilar (10-15%), y cromófobo (4-5%).El tratamiento de elección es la nefrectomía radical, aunque actualmente se realizan abordajes conservadores como nefrectomía parcial y tumorectomía con igual o similar tasa de éxito. Se estadifica según el TNM, nuestro paciente en el caso de presentar un carcinoma renal presentaría un estadio T1b.

El manejo perioperatorio de los pacientes con hemofilia severa tipo A e inhibidores que requieren cirugías mayores como es el caso de una nefrectomía es complejo. Debe realizarse de forma interdiciplinaria en conjunto el equipo quirúrgico con el hematólogo de cabecera. En estos caso estaría indicada la infusión de Protrombina activada (CCPA) y/o el factor VIIa recombinante (FVIIar), especialmente en personas con inhibidores de título alto. Las dosis iníciales (preoperatorio) deben ser aplicadas inmediatamente antes de la cirugía, preferentemente en el quirófano durante la inducción de la anestesia. Los periodos adecuados de tratamiento son de 1 – 5 días para cirugías menores y de 7 – 14 días para las mayores.

Otro tema a considerar en este paciente seria el gasto en salud que genera este tipo de patologías. Ya que el valor total del tratamiento para realizar la nefrectomía en este paciente es de $ 5.000.000. En Europa se han realizado múltiples estudios que analizan este tema y concluyen en que: La gestión de la hemofilia con inhibidores es particularmente costoso. Los gastos, que parecen exorbitantes en términos absolutos, son pequeños cuando atribuye a los ciudadanos individuales.  La hemofilia con inhibidores representa un ejemplo de una rara enfermedad que requiere grandes cantidades de recursos, también demuestra que la atención eficaz proporciona una calidad de vida satisfactoria.

Por otro lado la obesidad es un problema mayor en estos pacientes. La prevalencia de sobrepeso (IMC: 25-30 kg/m2 ) y obesidad (IMC: > 30kg/m2 ) va en aumento. El 75% de los pacientes presenta inactividad física, posiblemente debido al temor de sangrado o daño articular, teniendo un impacto negativo en su calidad de vida y mayor riesgo de sobrepeso. Tener un IMC alto puede implicar: importantes limitaciones en la amplitud de movimientos, mayor dolor artropático, mayor riesgo de generar articulaciones diana. La condición de sobrepeso y sedentarismo en pacientes con hemofilia puede influir en su morbilidad y calidad de vida, agravando artropatías preexistentes con una reducción de masa ósea lumbar, la cual se configura como un factor de riesgo para osteoporosis y enfermedades cardiovasculares. Además la obesidad aumenta el impacto económico del tratamiento.

Para concluir nuestro paciente es un varón de 37 años portador de HCV, con hemofilia A severa e inhibidores que presentó urosepsis por enterobacter BLEE con tratamiento completo con imipenem y hemocultivos y urocultivos negativo luego del tratamiento; que presenta masa tumoral compatible con tumor renal con alta sospecha de malignidad. En este caso complejo sugeriría la realización de nefrectomía radical previa preparación adecuada prequirúrgica e infusión perioperatoria de rFVIIa o complejo de protrombina, recomiendo supervisión intraoperatoria y postoperatoria exhaustiva por equipo multidisciplinario. Por otro lado me parece oportuno destacar la necesidad de abordaje integral de la hemofilia en este paciente con nuevo enfoque de su infección por HVC, su obesidad y su artropatía hemofílica. Sin dejar de lado las cuestiones sociales y psicológicas que son de gran importancia en este paciente que presenta una enfermedad crónica.

“Los progresos de la medicina y de la bioingeniería podrán considerarse verdaderos logros para la humanidad cuando todas las personas tengan acceso a sus beneficios y dejen de ser un privilegio para las minorías”

R. Favaloro.

Bibliografía:

•  “Guías para el tratamiento de la hemofilia” Federación mundial de hemofilia. 2012. Blackwell Publishing en Haemophilia: Epub 6 JUL 2012.

•  “Guía de tratamiento de hemofilia” Consenso de Médicos especialistas en Hemofilia de la República Argentina. 2011

•  P. W. Collins “Personalized prophylaxis” Haemophilia (2012), 18 (Suppl. 4), 131–135

•  Stuart G. Silverman, MD, , Gary M. Israel, MD, , Brian R. Herts, MD, , and Jerome P. Richie, MD, “Management of the Incidental Renal Mass” October 2008

•  Francisco Fuentes Q. , Gonzalo Palomo V., Ofelia Leiva , Eduardo Fuentes Q “Evaluación de la calidad de vida en pacientes hemofílicos de Curicó,Región del Maule” Rev Med Maule 2012; 28(1)

•  A.Benitez Vazquez, P. Redondo Buil, B. Escobar Mallada, A. Mesa Alvarez, J. Calvo Blanco, L. Hernández Luyando; Oviedo “ Estudio de las masas renales mediante TC” SERAM 2012. España

•  “ Guía del carcinoma de células renales” Börje Ljungberga, Damian C. Hanburyb, Marcus A. Kuczykc, Axel S. Merseburgerc, Peter F.A. Muldersd, Jean-Jacques Patarde, Ioanel C. Sinescuf. ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS 2009;33(3):270-279

•  Schmidbauer J ,  Remzi M ,  Memarsadeghi M ,  Haitel A ,  Klingler HC ,  Katzenbeisser D ,  Wiener H ,  Marberger M . “Diagnostic accuracy of computed tomography-guided percutaneous biopsy of renal masses.” Eur Urol. 2008 May;53(5):1003-11. Epub 2007 Nov 26.

•  Frank I ,  Blute ML ,  Cheville JC ,  Lohse CM ,  Weaver AL ,  Zincke H . J Urol . Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size.  2003 Dec;170(6 Pt 1):2217-20.

•  Hofstede FG1, Fijnvandraat K, Plug I, Kamphuisen PW, Rosendaal FR, Peters M. “Obesity: a new disaster for haemophilic patients? A nationwide survey.”

•  Geingeri A, Mantovani LG, Scalone L, Mannucci PM “Cost of care and quality of life for patients with hemophilia complicated by inhibitors: the COCIS Study Group.” BLOOD, 2003 Oct 1:102(7) 2358-63.

Imágenes del caso