Enfermedad actual:

Paciente de 61 años cursó internación durante 16 dias en Unidad de Terapia Intensiva por alteración del estado de conciencia secundaria a traumatismo encefalocraneano en contexto de accidente en la vía pública moto-derrape, sin evidencia de alteraciones en tomografía de cráneo. Requirió asistencia respiratoria mecanica durante 48 horas. Presentó múltiples complicaciones: 

• Delirio hiperactivo con requerimiento de dexmedetomidina, risperidona y quetiapina. En dicho contexto se realiza punción lumbar, cultivo de líquido cefalorraquídeo, FilmArray y GeneXpert. Se realiza resonancia magnética de cráneo que evidencia discreto realce leptomeníngeo. Familiares refieren cuadro de meses de evolución caracterizado por conductas inapropiadas y retracción social. 
• Sindrome febril con foco respiratorio, requiriendo canula nasal de alto flujo. Se realiza tomografía de tórax, lavado broncoalveolar y antibioticoterapia empírica con trimetoprim-sulfametoxazol y colistin durante 5 días. 
• Ante hallazgo tomográfico de engrosamiento esofágico difuso, se realiza videoendoscopia alta que evidencia candidiasis esofágica severa y presencia de lesiones ulcerativas en tercio inferior de esofago, antro y duodeno. 
• Taquiarritmia sinusal con extrasístoles ventriculares presentando mareos, sin descompensación hemodinámica.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Enfermedades del adulto: 

- Hipertension arterial.

- Dislipidemia.

- Obesidad.

- Disminucion de la audicion bilateral, sin más datos. 

• Internaciones previas: niega
• Antecedentes Traumáticos: herida cortante en muslo izquierdo, sin más datos.
• Antecedentes Quirúrgicos: niega
• Antecedentes Alérgicos: niega
• Medicación habitual: Bisoprolol, rosuvastatina.
• Vacunación: 4 dosis SARS-CoV-2.

HÁBITOS:
 

Antecedentes familiares:

Padre: fallecido de cancer de pulmon a los 34 años de edad, sin más datos.

Madre: no refiere.

Hermanas/os: no refiere.

Hijos/as: no refiere.

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general. 
• Signos vitales: TA 130/90 mmHg, FC 70 lpm, FR 16  rpm, T°36 ºC, SatO2 99% (0.21) 
• Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. 
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, escasos rales espiratorios en lobulo superior izquierdo.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco irregular, ruidos cardíacos normofonéticos, soplo sistolico 2/6 foco de mayor amplitud aortico. Sin R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. 
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Inatento. Por momentos discurso incoherente. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: dismetria en los 4 miembros. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: insegura. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
• Región Perineal y genital: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía. Testículos en bolsas sin lesiones. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato. 

Exámenes Complementarios: 

20/03: 8.2 26 7.000 262k/ 96 23 1 142 3.4 104

Electrocardiograma de 12 derivaciones (día 0): Ritmo sinusal, FC 150 lat/min, sin signos de isquemia. Presencia de extrasístoles ventriculares.

ANALÍTICA:

Serologías HIV, VHB, VHC, VDRL, Chagas (día 0): No reactivas.

Citofisicoquimico de líquido cefalorraquídeo (día 2): Presión de apertura de 22 cmH2O. Glucosa 0.4 g/l. Proteínas 3.06 g/l. Pandy 4+. Elementos 33/mm3 (90% MN, 10% PMN)

PCR VHS I y II en líquido cefalorraquídeo (dia 2): No detectable.  

Alfafetoproteina (día 4): 0.7 (0.7 - 7.1). 

Anticuerpos contra Mycoplasma pneumoniae (día 4): IgG reactivo. IgM no reactivo.

Citofisicoquimico líquido cefalorraquídeo (día 4): Glucosa 0.4 g/l. Proteínas 3.06 g/l. Pandy 4+. Elementos 33/mm3 (90% MN, 10% PMN).

Citofisicoquimico líquido cefalorraquídeo (día 9): Glucosa 0.30 g/l. Proteinorraquia 1.13 g/l. Pandy 1+. Elementos 22/mm3 (100% MN).

Filmarray LCR (día 9): No detectable.

Citofisicoquimico líquido cefalorraquídeo (día 9): Gluc. 0.2 g/l. Prot. 1.9 g/l. Reacción Pandy 2+. Elementos 36 /mm3 (95% MN, 5% PMN). T. China negativo. VDRL no reactivo.

Cultivo de LCR (día 16): Negativo en curso.

CFQ LCR (día 16): Gluc.  0.29 proteinorraquia 1.8 pandy 1+ rto elementos 24 mononucleares 100 

Cultivo de LCR (día 16): Negativo en curso.

MICROBIOLOGÍA:

Hemocultios x3 (día 2): Negativo.

Cultivo líquido cefalorraquídeo (día 2): Negativo.        

Urocultivo (día 2): Negativo  

Urocultivo (día 6): Negativo

Cultivo de líquido cefalorraquídeo (día 9): negativo.

Cultivo micosis profunda BAL (día 9): En estudio. 

Cultivo micosis profunda BAL (día 9): en estudio.

Cryptococcus en LCR (día 9): Negativo.

Hemocultivos x3 + Retrohemocultivo (día 12): Negativo.       

Urocultivo (día 12): Negativo. 

Hemocultivos x2 (día 17): ½ S epidermidis. 2/2 negativo. 

IMAGENES: 

Tomografía de cráneo con contraste (día 0): Discreto realce leptomeníngeo tras las administración de contraste endovenoso. No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Acentuación de surcos corticales supra e infratentoriales. Acentuación de la hipodensidad de la sustancia blanca periventricular de distribución parcheada, que compromete a centros semiovales y corona radiada, en probable relación a trastorno de la microvasculatura, de aspecto secuelar. Sistema ventricular amplio. Línea media centrada En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Engrosamiento mucoso de seno maxilar izquierdo, seno esfenoidal y celdillas etmoidales. Sonda nasal.

Tomografía de tórax con contraste (día 10): Se realizó TCMC de tórax en equipo Siemens Somatom Go Now, 16 canales, desde el opérculo torácico hasta las cúpulas diafragmáticas. Las imágenes se procesaron en filtro especial para tejidos blandos y para parénquima pulmonar. Se inyectó sustancia de contraste iodado e.v. Se visualiza aéreas en vidrio esmerilado en lóbulo superior izquierdo con tendencia a confluir, a predominio del segmento apicoposterior del LSI. Hallazgos que podría corresponder en primera instancia a proceso inflamatorio infeccioso, sin poder descartar otras etiologías. Cotejar con clínica y laboratorio del paciente. Se observa atelectasia en segmento apicoposterior LSI. Se observan tractos fibrocicatrizales bibasales. Leve derrame pleural asociado a atelectasia pasiva del parénquima pulmonar adyacente.Estructuras ganglionares prevasculares aumentadas en número de rango no megálico. Se visualiza dilatación de la aorta ascendente, la cual presenta un calibre máximos de 56mm DT. También se visualiza dilatación de seno de Valsalva que mide 51mm DT. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. Cardiomegalia. El pericardio es de espesor conservado. Engrosamiento parietal difuso, del esófago, con contenido liquido en su interior. El mediastino está en posición central. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Fractura plurifragmentaria de 6ta costilla. derecha, impresiona visualizarse fragmento óseo libre. Cambios artrodegenerativos en columna dorsal. Se visualiza a nivel dorsal en el espesor del tejido celular subcutáneo, entre ambos omoplatos, dos lesiones hipodensas daspecto líquido que miden 14mm y 8mm, en contacto con la superficie cutánea.

Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (día 10): Esteatosis hepática difusa. Presenta bordes lobulados, en relación a hepatopatía crónica. En segmento VII se visualiza imagen redondeada subcapsular, hipodensa, que mide 15mm. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Calcificaciones parietales aortoiliacos. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal.

Sonda nasogástrica. La vejiga sin repleción, se visualiza sonda-balón en su interior. Las vesículas seminales y la próstata no presentan alteraciones. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo. Pequeñas hernias inguinales bilaterales. Hidrocele derecho. Cambios artrodegenerativos en columna dorso-lumbar. Informe definitivo pendiente.

RMI de cráneo con contraste (día 13): Sutil acentuación de surcos corticales supratentoriales, asociado a mayor amplitud del sistema ventricular, interpretados como signos de atrofia. Se visualiza hiperintensidad difusa en T2 de la sustancia blanca periventricular, vinculable a trastorno de la microvasculatura.  Las regiones ganglio basales son de características habituales. Pequeñas áreas focales subcorticales frontales derechas, hiperintensas en T2/FLAIR, sin restricción en secuencias de Difusión, inespecíficas.  En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma tamaño y situación normales. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal hemisferios cerebelosos  los cuales son de morfología habitual. El tronco encefálico no mostró alteraciones. Los ángulos ponto-cerebelosos se encuentran libres. No se visualizan refuerzos patológicos ante la administración de contraste EV. Lesión ovoidea circunscripta hiperintensa en T1, dispuesta en el espesor de los tejidos subgaleales frontales izquierdos, mide 31 mm x 11 mm (lipoma).  

Videoendoscopia digestiva alta (día 17): hernia hiatal. Candidiasis esofágica grado IV. Reflujo biliar. Gastropatía erosiva. Lesión subepitelial antral. Ulcera duodenal. Se toman muestras de biopsia.   

Evolución: 

Durante su internacion en sala general evolucionó febril con exacerbación de discurso incoherente, con aparente foco respiratorio, por lo que se toman nuevos cultivos, se realiza nueva puncion lumbar, sin rescate bacteriano al momento, y se inicia vancomicina/piperacilina-tazobactam de forma empirica, con mejoría de dicha clinica. ¿
 

Pendientes: 

• Citometría de flujo en líquido cefalorraquídeo.
• Anatomía patológica de biopsias gastrointestinales.
• Cultivos de líquido cefalorraquídeo.