Presentación del caso clínico:

Paciente mujer de 54 años con lesiones isquémicas cerebrales en múltiples territorios.” a cargo de

Dr. Rodrigo Augsburger

La discusión de este seminario corresponde al 29 de Agosto de 2024a cargo de

Dra. Julieta Marquardt.

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza aproximadamente 24 horas previas a la consulta con cuadro de inicio súbito y durante reposo caracterizado por cefalea tipo opresiva, holocraneana, de intensidad 8/10 asociada a fotofobia, mareos y debilidad en ambos miembros inferiores, por lo que consulta al sistema de emergencias quienes tras constatar hipertensión arterial (TA 200/120 mmHg) indican benzodiacepina sublingual y reposo. Posteriormente, 6 horas previas a la consulta a Guardia Externa del Hospital Centenario agrega disartria, desviación de la comisura labial y debilidad en miembro superior izquierdo. Niega fiebre, traumatismos, vómitos u otros síntomas.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: niega
Antecedentes Quirúrgicos: 3 cesáreas.
Antecedentes Transfusionales: niega
Enfermedades del Adulto: niega. Alejada de los controles de salud.
Hábitos tóxicos: ex tabaquista de 34 paquetes/año, abandonó el hábito hace 2 meses.
Antecedentes Alérgicos: niega
Medicamentos: no realiza
Vacunación: COVID esquema completo, no realizó vacunación antigripal y antineumocócica durante adultez.

Antecedentes familiares:
Padre y madre: fallecidos en edad de adultez mayor, sin más datos.
Hijos/as: 3 vivos sanos.

Examen físico:
Impresión general: regular estado general.
Signos vitales: TA 100/70 mmHg, FC 82 lpm, FR 18 rpm, T 36ºC, SatO2 98% (0.21), IMC 27
Piel: piel rosada, sin lesiones en piel. Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen globuloso, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: vigil, desorientada parcialmente en tiempo, orientada en espacio y persona, bradipsiquia. Comprende 3 órdenes y ejecuta 3 comandos. Pares craneales: parálisis facial central izquierda, resto conservados. Lenguaje: disartria leve. Motilidad Activa: paresia braquiocrural izquierda a predominio distal 4/5 y paresia crural derecha 4/5. Reflejos osteotendinosos: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada con dificultad. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: hipoestesia braquial izquierda. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono y trofismo conservados. Pulsos conservados. Sin edemas ni adenopatías. Inferiores: Tono y trofismo conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

  • Electrocardiograma (Día 0): ritmo sinusal, regular, FC 68 lpm, PR 0.12s, QRS < 0.12s, T negativas de V1-V6, patrón de sobrecarga de ventrículo izquierdo, sin desniveles del segmento ST.
  • Orina completa (Día 0): color ambar, aspecto límpido, densidad 1023, pH 5, proteinuria 4.22 g/l, glucosuria 4+ (2.33 g/l), cetonuria y pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobinuria 3+, hematíes 5-6 por campo de 400x, leucocitos 2-3 por campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 5-6 por campo de 400x, cilindros hialinos 1-2 por campo y granulosos 1 cada 2 campos. ÍNDICES URINARIOS: Na 5 mEq/l, K 22.25 mEq/l, Cl 9 mEq/l, U 1427 mg/dl, Cr 202.73 mg/dl, IPC 2081.6 mg/g creat. FENA 0.05%.
  • RMN cerebral protocolo ACV agudo (Día 0): múltiples lesiones, algunas puntiformes, otras ovoideas que comprometen a la protuberancia, corteza insular izquierda, rodilla y tronco de cuerpo calloso, paramedianas bilaterales, circunvolución pericallosa bilateral y en centro semioval izquierdo, que se comportan hiperintensas en FLAIR y restringen en difusión/mapa de ADC, compatibles con lesiones vasculares isquémicas en estadio agudo/subagudo. Aislados focos de gliosis milimétricos, que carecen de restricción en difusión en la sustancia blanca frontal y parietal bilateral, de aspecto microvascular. Depósitos minerales en núcleos lenticulares. Reducción de todos los lechos distales, de mayor jerarquía del posterior. Marcada reducción del calibre en los segmentos A2.
  • Serologías HIV, HBV, HCV, VDRL, Chagas (Día 0): no reactivas.
  • Perfil lipídico (Día 0): colesterol total 330 mg/dl, colesterol HDL 62 mg/dl, colesterol LDL 265 mg/dl, triglicéridos 306 mg/dl.
  • Radiografía de tórax (Día 1): impresiona índice cardiotorácico conservado, sin infiltrados pleuroparenquimatosos.
  • HbA1c (Día 1): 10%.
  • Perfil inmunológico (Día 1): FAN y ANCA negativo, C3 148 mg/dl, C4 27 mg/dl, FR no se dispone de reactivo al momento.
  • Electrocardiograma (Día 3): ritmo sinusal, regular, FC 87, T negativas de V1-V7, sin cambios con respecto a previo del día 0.
    Ecocardiograma transtorácico (Día 3): fracción de eyección del ventrículo izquierdo estimada 50%, ventrículo izquierdo con hipertrofia concéntrica leve (índice masa VI 115 g/m2), aquinesia inferobasal y septobasal residuales. Aurícula izquierda severamente dilatada. Calcificación marcada del anillo mitral y aórtico asociado a reflujo moderado y leve a moderado respectivamente. Disfunción diastólica grado II. Leve hipertensión pulmonar (PSAP 45 mmHg).
  • Orina de 24 horas (Día 3): diuresis 2020 ml, clearance de creatinina 55 ml/min, proteinuria 3.9 gramos, creatininuria 1330.17 mg, urea 30 gramos, potasio 70.96 mEq.
  • Ecodoppler de vasos de cuello (Día 4): En los territorios explorados se observaron vasos permeables con ateromatosis difusa con un espesor miointimal severamente aumentados para edad y género de forma difusa. A nivel de la pared ventral y dorsal del origen de la bifurcación carotídea derecha se observan ateromas predominantemente hiperecoicos (fibro-lipídicos) y de bordes irregulares, que generan estenosis leve menor al 50%. A nivel de la pared ventral y dorsal del segmento medio de la arteria carótida común izquierda se observan extensos ateromas predominantemente isoecoicos (lipídicos) y de bordes levemente irregulares, que generan estenosis leve menor al 50%. Al análisis doppler de los segmentos carotídeos extra craneales explorados se registró flujo anterógrado, laminar con morfologías y velocidades conservadas. Al análisis doppler ambas arterias vertebrales (derecha e izquierda) presentaron flujo anterógrado, con morfología y velocidades conservadas. CONCLUSIÓN: ateromatosis difusa de más de 3 territorios carotídeos con ateromas a nivel de arteria carótida común izquierda con signos ecográficos sugestivos de vulnerabilidad (placas lipídicas). Al momento del estudio no se observan signos de estenosis hemodinámicamente significativa en los segmentos explorados.
    Ecografía renal bilateral (Día 6): RIÑÓN DERECHO: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Mide DL de 11 cm ECM de 18 mm. ECM conservado. Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo, con aumento difuso de su ecogenicidad. No se observan imágenes de urolitiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Mide DL de 8 cm ECM de 12 mm. ECM conservado. Vía excretora de calibre conservado. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo, con aumento difuso de su ecogenicidad. No se observan imágenes de urolitiasis.
  • Ecocardiograma transesofágico (Día 6): orejuela izquierda de dimensiones normales, sin imágenes de trombo, septum interauricular íntegro (se descarta foramen oval permeable), fracción de eyección del ventrículo izquierdo estimada 75%, válvula aórtica engrosada sobre V coronaria derecha con insuficiencia aórtica leve con placa cálcica en pared anterior de raíz aórtica en unión sinotubular, cayado aórtico y aorta descendente de diámetros normales, endotelio sin lesiones.
    Evaluación oftalmológica (Día 6): agudeza visual conservada, reflejos conservados, presión intraocular bilateral 12 mmHg, córneas translúcida, conjuntivas claras, sin reacción en córnea anterior. Fondo de ojo: ojo derecho: papila de bordes netos, excavación fisiológica, mácula satisfactoria, exudados duros en polo posterior, vasos de calibre habitual, retina aplicada, vítreo libre; ojo izquierdo: papila de bordes netos, excavación fisiológica, leve alteración de brillo macular, exudados duros en polo posterior, vasos de calibre habitual, retina aplicada, vítreo libre. CONCLUSIÓN: retinopatía diabética no proliferativa.

Evolución:
A su ingreso, se realiza resonancia magnética cerebral con protocolo para ataque cerebrovascular agudo con hallazgo de múltiples lesiones isquémicas agudas/subagudas en ambos hemisferios cerebrales por lo que el Servicio de Neurología inicia tratamiento médico con estatinas y antiagregantes, y se decide su pase a Unidad de Cuidados Intermedios para estudio, monitoreo y seguimiento. Fue evaluada por el Servicio de Cardiología tras presentar hallazgos electrocardiográficos patológicos, quienes descartan conducta al momento y solicitan cardiorresonancia por ambulatorio.
Hacia el día 3, evoluciona con registros hipertensivos por lo que se instaura medicación correspondiente con respuesta favorable. Se observan cambios al examen físico con mejoría de la disartria, asociado a paresia braquiocrural izquierda +4/5, sin nuevos hallazgos patológicos.
Hacia el día 4, se solicita su pase a sala general para continuar estudios y seguimiento. Evoluciona normotensa, afebril, con buen control glucémico tras instaurar antidiabéticos orales, sin nuevos hallazgos al examen físico. Se otorga alta hospitalaria en conjunto con servicios tratantes, pendiente completar estudio etiológico del cuadro por ambulatorio.

Pendientes:
Resonancia magnética cardíaca
Monitoreo Holter
Seguimiento en conjunto con los Servicios de Neurología, Nefrología, Cardiología y Clínica Médica

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo