Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: Comienza hace 6 semanas con dolor de tipo urente y alodinia en ambos miembros inferiores a predominio infrapatelar de carácter progresivo que impide la movilización. Agrega hormigueos en ambas manos, sin dolor en lo últimos días.
Cabe destacar que hace 1 mes y medio curso internacion en otro efector donde se diagnosticó tuberculosis en contexto de cuadro de tos seca, fiebre y pérdida de peso, y comenzó tratamiento antituberculoso de primera línea desde ese entonces. Además refiere depresión y anorexia hace 10 meses.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: niega.
Antecedentes gineco-obstétricos: gestas 1 partos 1. FUM: 03/08. MAC: no utiliza.
Antecedentes Quirúrgicos:
? Cirugía en la infancia por pie plano bilateral sin mas datos.
Antecedentes Transfusionales: niega.
Enfermedades del Adulto:
? Tuberculosis pulmonar en 2018 con tratamiento incompleto (abandono en segunda fase).
Hábitos tóxicos: niega.
Antecedentes Alérgicos: niega.
Medicamentos: cuádruple asociación 4 comprimidos/día (isoniacida 75 mg, pirazinamida 400 mg, etambutol 275 mg, rifampicina 150 mg).
Vacunación: refiere completa para la edad.

Antecedentes familiares:
Padre: vivo, 63 años sin antecedentes patológicos.
Madre: fallecida en 2022 a los 52 años antecedente de diabetes y tuberculosis.
Hermanas/os: 1 hermano con antecedente de tuberculosis pulmonar, 1 hermano fallecido en homicidio, 1 hermano sano.
Hijos/as: 1 hija de 6 años sana (en estudio para tuberculosis).

Examen físico:
Impresión general: Regular estado general.
Signos vitales: TA 100/70 mmHg, FC 112 lpm, FR 19 rpm, T° 36.3 ºC, SatO2 98% (0.21)
Piel: normopigmentada.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, rales en ambos campos superiores a predominio derecho. Disfonía.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Vigil, orientada globalmente. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky: no evaluado por dolor Hoffman: ausente. Marcha:no evaluada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Alodinia e hiperalgesia en ambos miembros inferiores a predominio infrapatelar Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. No impresiona déficit motor. Difícil evaluación por dolor.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: hiperextensión en pies. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Orina completa (dia 0): pardo, limpido, densidad 1030, pH 6, proteinuria 0.82 (g/l) , glucosuria ND, cetonuria 1+, pigmentos biliares1+, urobilinas3+, hemoglobinuria 2-3, hematíes 2-3 x campo de 400x, leucocitos 8-10 x campo de 400x, piocitos aislados , células epiteliales 3-4 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones: mucus 3+
Índices urinarios (dia 0): Creatinina (mg/dl) 158.51 Proteinuria (g/l) 0.82 Índice proteinuria/creatininuria 517.3
procalitonina (dia 8) 10.82 (0,01 -0,10)
Serología VIH (dia 0): negativo
Serología VHB (dia 0): negativo
Serología VHC (dia 0): negativo
VDRL suero (dia 0): negativo
Hemocultivos (dia 0) : Staphylococcus epidermidis, probable contaminante.
Urocultivo (dia 0): negativo.
Acido Folico (dia 2): 1 ng/ml (5.39-20).
Vitamina B12 (dia 2): 792 pg/ml (211-911).
Hemocultivos de control (dia 4): negativos.
Radiografía de tórax frente/perfil (dia 0): centrada, índice cardiotorácico impresiona conservado, senos costofrénicos libres. Radiopacidades parcheadas difusas bilaterales a predominio izquierdo.

RMI de columna cervical (dia 2): Lordosis fisiológica conservada. Eje conservado. Los cuerpos vertebrales presentan su altura conservada. La médula presenta su tamaño morfología e intensidad de señal conservada. El diámetro AP del conducto está respetado. No se evidencian fenómenos espondilíticos agudos en secuencias STIR. Incipientes hernias discales posteriores-mediales de C3-C4, C4-C5 y C5-C6 que impronta mínimamente el saco dural, sin compresión medular. Las regiones visualizadas del parénquima pulmonar muestran infiltrados nodulares bilaterales con extensa consolidación y lesiones cavitadas a nivel del ápice izquierdo.
TAC de torax sin contraste (dia 2): Se evidencia perdida de la arquitectura habitual del parénquima del LSI y segmento apical, anteromedial y lateral del LII, a expensas de una extensa consolidación parenquimatosa con bronquioloectasias y bronquiectasias (cilíndricas, varicosas y quisticas) internas, siendo estas ultimas confluyentes entre si, de aspecto secuelar. Lesiones de similares características se evidencian en segmento anterior del LSD. Se visualizan además pequeñas consolidaciones parcheadas e infiltrado micronodular bilateral, con tenue vidrio esmerilado periférico, de distribución peribronquial (patrón de árbol en brote). Estos hallazgos se encuentran en relación a proceso infeccioso. No se observa engrosamiento o derrame pleural. Adenopatías yugulo carótidas bajas bilaterales, prevasculares, pre y laterotraqueales aumentadas en numero, algunas de ellas alcanzan rango megalítico, la mayor con un eje corto de 17 mm, prevascular. Las estructuras vasculares supraaórticos son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales son de calibre y trayecto conservado. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relacion aórtico pulmonar conservada. El corazon es de tamaño normal. Leve derrame pericárdico. El esofago es de calibre y trayecto normales. El mediastino esta en posición central. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Los cortes que pasan por el abdomen superior no evidencian alteraciones.

Evolución:
Paciente con antecedente de tuberculosis pulmonar con inicio de tratamiento recientemente ingresa para estudio de polineuropatía periférica, con sospecha de ser secundario a fármacos por lo que se realiza hacia el día 1 reposición de piridoxina, inicia gabapentin, amitriptilina y suspende tratamiento antibacilar. Con posterior mejoría de la hiperalgesia, alodinia y motilidad
Hacia el día 2 se solicita TAC de tórax que evidencia compromiso pulmonar cavitario bilateral.
Hacia el día 4 por presentar episodios febriles, se toman hemocultivos con resultado negativo.
Al día 6 de internacion se inicia esquema antibacilar de segunda línea (Linezolid, amikacina, levofloxacina y etambutol).

Por presentar disfonía es evaluado por servicio de Otorrinolaringología quienes toman conducta endoscópica expectante hasta baciloscopia negativa.
Hacia el día 10 refiere mejoría del dolor, la alodinia y empieza a movilizar los miembros.

Pendientes:
? Perfil de hierro.
? Esputo para BAAR.
? Eventual fibroscopia.
? Rx de pies.

Imágenes del caso