Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace un mes con ictericia, prurito, lesiones en piel, náuseas y vómitos alimenticios. Hace dos semanas agrega coluria, acolia y dolor abdominal de tipo continuo con exacerbaciones cólicas, localizado en epigastrio, con irradiación hacia ambos hipocondrios y dorso, de intensidad 7/10, no asociado a consumo de colecistoquinéticos y sin posición antálgica. Una semana antes del ingreso presenta una lesión supurativa dolorosa en vulva, asociada a dos registros subfebriles.
Cabe destacar dos semanas antes del cuadro clínico descripto presentó fiebre y poliartralgias con sospecha de infección por dengue por nexo epidemiológico.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: no refiere
Antecedentes Quirúrgicos: no refiere
Antecedentes Transfusionales: no refiere
Enfermedades del Adulto:
? Asma diagnosticada en la infancia.
Hábitos tóxicos: no refiere
Antecedentes Alérgicos: no refiere
Medicamentos: salbutamol a demanda, difenhidramina 50 mg cada 8 hs; acido ursodesoxicolico 300 mg cada 12 hs, anticonceptivos orales (levonorgestrel, etinilestradiol 0.15 -0.03 mg)
Vacunación: SARS COV2 3 dosis

Antecedentes familiares:,
Madre: sana. Padre desconocido.
Hermanas/os: 3 hermanos menores,uno de ellos con asma. El resto sanos.
Hijos/as: no posee.

Exámenes previos:
Perfil lipídico (17/03/24): colesterol total 159 mg/dl, colesterol HDL 33 mg/dl, colesterol LDL 105 mg/dl, triglicéridos 106 mg/dl
FAN (17/03/24): reactivo. Título 1/80. Patente moteado
Latex artritis reumatoidea (17/03/24): 7.30 UI/ml (valor de referencia hasta 15 UI/ml)
Acidos biliares (18/04/2024): 337 µmol/l (VN 0 - 10)
Hemoglobina glicosilada (22/04/24): 5.2%
Perfil tiroideo (22/04/24): TSH 1.15 µUI/ml; T4 LIBRE 1.08 ng/dl
Alfafetoproteína (22/04/24): 1.26 ng/ml (VN 0.70 - 7.10)
HCG (22/04/24): <1 mUI/ml
Proteinograma por electroforesis (22/04/24): proteínas totales 7.30 g%, Albúmina 3.50 g%; alpha 1 antitripsina 0.31 g%; Alpha 2 macroglobulina 0.95 g%; Beta 1 haptoglobina 0.80 g%; beta 2 transferrina 0.60 g%; inmunoglobulinas 1.15 g%. Interpretación: leve disminución de albúmina, cuantificación de IgG 1045 mg/dl; cuantificación de IgA 112 mg/dl.
Perfil inmunológico (22/04/24): FAN, anticuerpos antimitocondriales, anticuerpos anti músculo liso, anticuerpos antimicrosomales de hígado y riñón negativos.
Anticuerpos anti transglutaminasa tisular IgA (22/04/24): negativos
Serologías (22/04/24): VDRL, HIV, VVZ, CMV, VHA, VHB, VHC, VEB, parvovirus B19 negativos
5 nucleotidasa (29/04/24): 5 mUI/ml (VN ≤9.7)

Examen físico:
? Impresión general:buen estado general.
? Signos vitales: TA 120/70 mmHg, FC 90 lpm, FR 16 rpm, T°36 ºC, SatO2 98% (0.21)
? Piel: ictericia mucocutánea, lesiones papulares eritematosas con costra central hemática en cuatro miembros, zona posterior de tronco, abdomen y glúteos. Las mismas respetan rostro, palmas de las manos y plantas de los pies. Presenta además lesiones de rascado asociadas. (anexo 1).
? Sistema ganglionar: sin adenopatías.
? Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones.
? Cuello: Ver apartado de piel. cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
? Tronco: Ver apartado de piel. Diámetro anteroposterior normal. Mamas: no se evalúa Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
? Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
? Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
? Abdomen: abdomen globoso por panículo adiposo, estrías blanquecinas. Ver apartado en piel. Blando, depresible, levemente doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
? Neurológico: lúcida Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: no evaluado. Motilidad Activa: conservado. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: no evaluado. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
? Extremidades: Superiores: Ver apartado de piel. Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores:Ver apartado de piel. Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
? Región Perineal y genital: se visualiza en labio mayor derecho de vulva lesión ulcerada de 2 cm de diámetro aproximadamente, dolorosa a la palpación, con secreción purulenta espontánea.

Exámenes Complementarios:

? Ecografía abdominal (día 0): HIGADO: forma, estructura y tamaño conservados. Impresiona leve acentuación de los ecos gruesos, a correlacionar con la clínica de la paciente. Sin imagen de lesión focal.VESÍCULA: paredes finas, contenido líquido homogéneo. Alitiásica.VÍA BILIAR: de calibre conservado.PÁNCREAS: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung.Estructuras vasculares retroperitoneales de características conservadas.No se visualizan adenomegalias retroperitoneales.No se visualiza adenomegalias mesentéricas.BAZO: sin esplenomegalia. Parénquima homogéneo.RIÑÓN DERECHO: situación normal y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado.No se observan imágenes de litiasis. RIÑON IZQUIERDO: situación normal, tamaño normal, morfología normal.Vía excretora de calibre conservado.No se observan imágenes de litiasis.No se visualiza líquido libre.
? Subunidad beta de gonadotropina coriónica en orina (día 2): negativa.
? Colangioresonancia de abdomen sin contraste endovenoso (día 3): no se evidencian alteraciones demostrables por esta metodología a nivel de las bases pulmonares. No se identifica derrame pleural. El hígado es de forma, tamaño y situación normal. La superficie es lisa, los bordes son agudos, sin evidencia de efectos de masa. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. La vesícula biliar presenta paredes finas, de tamaño morfología habitual, sin imágenes de defecto de relleno en su interior que sugiera la presencia de litiasis. Vía biliar intra y extrahepática de calibre y trayecto conservado, sin defectos de relleno en su interior. El bazo es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa focales. Bazo polar accesorio de 13 mm.El páncreas es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. El Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación normal, con adecuada diferenciación córtico-medular. No se observan alteraciones a nivel de la vía excretora. No se observan adenomegalias retroperitoneales, retrocrurales o mesentéricas. La aorta abdominal y las arterias iliacas primitivas son de trayecto y calibre normal. La vena cava inferior y las venas iliacas primitivas son de trayecto y calibre normal. No impresionan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. No se observan alteraciones a nivel de los grupos musculares de la pared abdominal. No se identifican alteraciones a nivel de las estructuras óseas visualizadas. (anexos 2-3).

? Biopsia de piel (día 3): pendiente resultado.
? IgM para virus dengue (día 3): reactivo.
? IgG para virus dengue (día 3): reactivo.

Evolución: al ingreso se realiza una ecografía abdominal en la que se descarta compromiso de la vía biliar extrahepática. La lesión de la vulva se interpreta como foruncular iniciando tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol. Se realiza biopsia de las lesiones cutáneas cuyos resultados están pendientes. La colangioresonancia magnética de abdomen no demostró anormalidades y la serología para dengue fue positiva.
Evoluciona afebril, con mejoría parcial del dolor abdominal y buena tolerancia oral. Por presentar inicialmente mal manejo del prurito, se optimiza tratamiento aumentando dosis de ácido ursodesoxicólico, asociando colestiramina y difenhidramina reglada, con posterior mejoría.
Continúa internada en conjunto con el servicio de gastroenterología para eventual biopsia hepática.
Pendientes:
? ANCA.
? Resultado de biopsia de piel
? Eventual biopsia hepática

Imágenes del caso