Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace 3 meses con astenia progresiva. Hace veinte días agrega dolor y tumefacción de ambos tobillos, que le producen impotencia funcional y lesiones cutáneas en dorso de ambos pies y tercio distal de ambas piernas. Inicialmente fueron máculo-papulosas y eritematosas, de un cm, que posteriormente progresan a costras negruzcas con mínimo aumento de tamaño. 48 horas previas a la consulta agrega dolor y tumefacción en muñeca izquierda con impotencia funcional y sensación febril.
En la anamnesis por aparatos refiere haber presentado lesiones en plantas de los pies de años de evolución que lo asocia a picaduras de insectos y lesiones descamativas en región lumbar de varios años de evolución.

Cabe destacar que el paciente vivió durante 3 años en Brasil realizando trabajo en área rural.
Antecedentes personales: 
Antecedentes Traumáticos: No refiere. 
Antecedentes Quirúrgicos: 
o Apendicectomizado. 
o Colecistectomizado. 
o Corrección de hernia umbilical. 
Antecedentes Transfusionales: No refiere. 
Enfermedades del adulto: No refiere. 
Internaciones previas: No refiere.
Antecedentes Alérgicos: No refiere. 
Medicamentos: No refiere.
Vacunación: 4 dosis para SARS-CoV-2

Antecedentes familiares:
Padre: Fallecido. Sin más datos.
Madre: Fallecida. Múltiples ACV isquémicos, enfermedad de parkinson.
Hermanas/os: vivos, sanos.
Hijos/as: 3. Vivos, sanos

Examen físico: 
Impresión general: Buen estado general. 
Signos vitales: A 130/80 mmHg, FC 64 lpm, FR 16 rpm, T° 36.1 ºC, SatO2 98% (0.21) 
Piel: piel rosada, lesiones en ambos dorso de pies, algunas con costras negruzcas y otras maculopapulares y eritematosas. Se observan además otras lesiones nodulares menores de 1 cm con centro hiperpigmentado y lesiones por rascado en antebrazos y dos placas descamativas y de lecho eritematoso en región lumbar y en región temporal derecha.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Lesión menor a 1 cm en el pilar posterior del paladar. Lesión en surco nasogeniano costrosa. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones.  Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. 
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo conservados. Dolor, tumefacción, eritema y aumento de temperatura sobre la muñeca izquierda. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo conservados. Homans y Ollows negativos. Dolor, tumefacción, eritema y aumento de temperatura en ambos tobillos. Impotencia funcional.  
Región Perineal y genital:  no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Orina completa (día 0): color ámbar, aspecto límpido, densidad 1024, pH 5, proteinuria 0.34 (g/l) , glucosuria 1.8, cetonuria ND, pigmentos biliares ND, urobilinas normal, hemoglobinuria 1+, hematíes 1-2 x campo de 400x, leucocitos 2-3 x campo de 400x, piocitos ND, células epiteliales 1-2 x campo de 400x , cilindros hialinos 1-2 x campo, granulo hialino 1 cada 5 campos. 
Índices urinarios (día 0): Sodio 71 meq/l; Potasio 49 meq/l; Cloro 82 meq/l; Creatinina 165.7 mg/dl; Urea 2421 mg/dl; Proteinuria 0.34 g/l; Índice proteinuria/creatininuria 205
Radiografía de tórax frente/perfil (día 0): centrada, índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres.
Radiografía de ambos pies frente y perfil (día 0): sin alteraciones
Radiografía de mano izquierda frente (día 0): sin alteraciones.
Ecocardiograma (día 0): FEY 65%. Reflujo leve central en válvula aórtica y mitral. Reflujo mínimo en pulmonar y tricúspide. No se evidencian vegetaciones. 
Serologías (día 0): VIH, VDRL, VHB, VHC no reactivas.
Laboratorio inmunológico (dia 0)

Cultivo micológico de biopsia cutánea (día 1): Sin elementos fúngicos. Tinta china negativa.
Cultivo para gérmenes comunes de biopsia cutánea (día 1): Cocos gram positivos. Pendiente tipificación.
Tomografía de tórax con contraste endovenoso (día 2): informe pendiente.
Ecografía de piel y partes blandas de tobillo y pie derecho (día 2): Se realizó barrido ecográfico con transductor lineal del tobillo y pie derecho, visualizándose a nivel intertarsiano imagen líquida de contornos irregulares que mide 10mm x 6mm aproximadamente, escasa cantidad de líquido peri tendinosa de los tendones flexores.
Ecografía de piel y partes blandas de tobillo y pie izquierdo (día 2): Se realizó barrido ecográfico con transductor lineal del tobillo y pie izquierdo, visualizándose a nivel tibio astragalino y peri tendinoso escasa cantidad de líquido.

Resumen y evolución:
Al ingreso se le realizan radiografías de las articulaciones articulaciones afectadas donde no se observan alteraciones y se le hace una biopsia punch de las lesiones cutáneas.
Al primer día de su internación presenta mayor compromiso de articulación tibioastragalina izquierda con aumento de tumefacción y eritema así como marcada impotencia funcional asociado y mejoría sintomática a nivel de muñeca izquierda. Una ecografía de piel y partes blandas y articular muestra escasa cantidad de líquido periarticular y una tomografía de tórax con contraste endovenoso que no evidencia alteraciones.
Hacia el día 3, agrega nuevas lesiones a nivel de cara interna de rodilla izquierda y en muslo izquierdo tipo pústulas con tendencia a confluir y se realiza hisopado para virus Herpes Simple. Además agrega lesiones vesiculares encima del labio superior y en labio inferior y una lesión a nivel de mucosa por lo que decide realizar prueba de Patergia, con lectura pendiente al momento.
Actualmente evoluciona hemodinámicamente estable y afebril. Sin nuevas lesiones cutáneas al momento y con persistencia de artritis a nivel de ambos tobillos y muñeca izquierda, siendo mayor el compromiso a nivel de articulación tibioastragalina izquierda.

Pendientes:
Anatomía patológica de biopsia cutánea
Cultivo para gérmenes comunes de biopsia cutánea
Informe definitivo de tomografía de tórax con contraste endovenoso
Hisopado para VHS.
Lectura de prueba de Patergia

Imágenes del caso