Presentación del caso clínico.
Enfermedad actual:
Comienza hace 2 meses con episodios de fiebre intermitente acompañado de hiporexia con pérdida de peso. Refiere además episodios de diarrea acuosa no disenteriforme del mismo tiempo evolutivo. En la semana previa a la consulta agrega conductas inapropiadas, episodios de desorientación temporoespacial y movimientos involuntarios. Por dicho cuadro consulta a SAMCO de su localidad donde se realiza diagnóstico de B20-B24. Se solicita tomografía de cráneo donde se evidencia lesión hipodensa en región frontal izquierda sin realce tras administración de contraste.
Antecedentes personales:
Cirugía de implante mamario en octubre de 2022.
Internación en enero de 2023 en SAMCO de su localidad para estudio de síndrome constitucional con diagnóstico reciente de B20 y B24.
Antecedentes Familiares: Hermanos: 7, sanos. Padre: cardiópata, vivo. Madre: sana, viva.
Antecedentes Alérgicos: no refiere.
3 dosis de esquema Sars-cov2
Ocupación: Desocupada
Examen físico: Examen dificultoso por falta de colaboración por el estado neurológico de la paciente.
- Impresión general: Regular estado general.
- Signos vitales: Hemodinámicamente estable.
- Piel: Piel pálida, múltiples tatuajes. Se observa en región centrofacial piel seca descamada.
- Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Alopecia de distribución androgénica.
- Tronco: Implantes mamarios bilaterales, piel suprayacente con disminución de la temperatura, levemente cianótica. Respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, sin tiraje intercostal/supraclavicular. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
- Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos normofonéticos, ritmo regular. No ausculto soplos.
- Abdomen: Blando, depresible, indoloro. Ruidos hidroaéreos presentes.
- Neurológico: Tendencia al sueño, orientada en espacio y persona. Bradipsíquica. Pares craneales evaluables impresionan conservados. No es posible evaluar marcha. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Atrofia muscular generalizada.Rigidez en ambos miembros superiores, temblor distal en brazo derecho y movimiento tipo corea homolateral. Sin edemas periféricos.
- Región Perineal y genital: Sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía, testículos en bolsas sin lesiones. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato. Sonda vesical con débito urinario.
Exámenes complementarios:
1. Examenes complementarios previos:
Tomografía de cráneo con contraste EV (04/01/2023) Ciudad de Cañada de Gómez: Área hipodensa frontal izquierda cortico subcortical. Sin áreas de realce de aspecto patológico tras la administración del contraste EV. extra axiales. No se observan sangrados axiales ni Línea media respetada. Las cavidades ventriculares son de tamaño y morfología normal. Los surcos corticales son visibles. A nivel de la fosa posterior, el cuarto ventrículo está en línea media y tiene tamaño normal. Sin lesiones óseas evidentes. (ANEXO 1)
2. Estudios complementarios actuales:
Laboratorios:
Laboratorio: |
DIA 0 |
DIA 1 |
DIA 13 |
DIA 26 |
DIA 38 |
Hemoglobina (g/dL) |
8.8 |
9 |
6.3 |
8.3 |
9.2 |
Hematocrito (%) |
28 |
28 |
20 |
25 |
26 |
VCM (fl) |
93.2 |
93.1 |
92.9 |
93.4 |
93.1 |
HCM (pg) |
29.8 |
29.5 |
29.7 |
30.6 |
33.2 |
Glóbulos blancos (/mm) |
3300 |
3730 |
2570 |
410 |
6090 |
Neutrófilos (%) |
84 |
- |
76 |
68 (278) |
83 |
Eosinófilos (%) |
0 |
- |
0 |
2 |
0 |
Basófilos (%) |
0 |
- |
0 |
2 |
0 |
Linfocitos (%) |
13 |
- |
10 |
22 |
2 |
Monocitos (%) |
2 |
- |
10 |
5 |
8 |
Plaquetas (/mm) |
135000 |
128000 |
25000 |
43000 |
44000 |
Glicemia (mg/dl) |
171 |
80 |
68 |
77 |
- |
Urea (mg/dl) |
25 |
35 |
54 |
31 |
- |
Creatinina (mg/dl) |
0.76 |
1.28 |
0.81 |
0.70 |
- |
Sodio (mEq/l) |
126 |
129 |
133 |
123 |
132 |
Potasio (mEq/I) |
3.53 |
3.21 |
3.31 |
3.88 |
2.55 |
Cloro (mEq/l) |
92 |
95 |
105 |
97 |
99 |
Calcio (mg/dL) |
7.8 (c:8.7) |
- |
7 (c: 8.8) |
- |
7.7 |
Fósforo (mg/dL) |
1.9 |
- |
2 |
- |
2.8 |
Magnesio (mg/dL) |
1.7 |
- |
2 |
- |
1.8 |
pH |
- |
7.41 |
7.37 |
7.46 |
- |
pCO2 (mmHg) |
- |
29.2 |
32.3 |
31.7 |
- |
pO2 (mmHg) |
- |
132.4 |
38.9 |
48.7 |
- |
Exceso de base (mmol/L) |
- |
-5.7 |
-6.1 |
-1.3 |
- |
HCO3 (mmol/L) |
- |
18.3 |
19.4 |
22.1 |
- |
SatO2 (%) |
- |
98.8 |
63.1 |
84.6 |
- |
Ácido láctico (mmol/L) |
- |
1.26 |
1.85 |
1.23 |
- |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0.78 |
0.78 |
0.83 |
0.35 |
- |
TGO (UI/L) |
58 |
- |
409 |
54 |
- |
TGP (UI/L) |
19 |
- |
125 |
87 |
- |
FAL (UI/L) |
60 |
- |
275 |
202 |
- |
GGT (UI/L) |
29 |
- |
232 |
154 |
- |
Colinesterasa sérica (UI/L) |
4468 |
- |
2153 |
3266 |
- |
Amilasa (UI/L) |
146 |
- |
55 |
382 |
- |
Proteínas totales (g/dL) |
6.7 |
- |
- |
- |
- |
Albúmina (g/dL) |
2.8 |
- |
1.7 |
- |
- |
CPK (UI/L) |
197 |
- |
89 |
- |
- |
LDH (UI/L) |
497 |
- |
912 |
- |
- |
VES (mm/1° hora) |
48 |
- |
11 |
- |
- |
PCR (mg/L) |
36.6 |
- |
229 |
- |
- |
TP (seg) |
10.4 |
- |
13.4 |
- |
- |
KPTT (seg) |
24 |
- |
45 |
- |
- |
Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (DIA 1): 64.4 ml/min/m2 sup
Orina completa (DIA 1): hemoglobinuria 2+, hematíes 8-10 x campo de 400x, leucocitos 2-3 x campo de 400x, piocitos ND, células epiteliales 0-1 x campo de 400x. Observaciones: Gérmenes.
Índices Urinarios (DIA 1): Creatuninuria (orina aislada) 58.7 mg/dl (VN 28-217).Proteinuria en orina aislada 0.13 g/dl (VN 0.04-0.15). Índice proteinuria/Creatininuria 221.2 mg/g creat. (VN 0.0-300
Serologías (DIA 0): Anticuerpo anti HIV-1/2 y Antigeno p24 de HIV (ECLIA):reactivo. Hep B-ag de superficie (ECLIA) no reactivo. Hep C: No reactivo.
Test de CD4+ rápidos (DIA 1): 10 cél/mm3
Cito fisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (DIA 1): cristal de roca. Glucorraquia: 0.46 g/l. Proteinorraquia: 0.44 g/l. Pandy negativo . Elementos: 1 /mm3 (PMN 100%, MN 0%). VDRL: no reactivo. Tinta china:negativo.
Serologías toxoplasma (DIA 1): Anticuerpo antitoxoplasma IgG 156 UI/ml (0.0-4.0) Anticuerpo antitoxoplasma gondii IgM: 0.2 UI/ml (0.0-0.8).
Antígeno para criptococo en liquido cefalorraquideo (DIA 2): negativo.
CD4 (DIA 5): 12 cel/mm3.
Carga viral (DIA 5): 1.000.000 copias mm3
PCR y carga viral para CMV (DIA 9): Detectable, 19617 copias/ml.
Antígeno de histoplasma en orina (DIA 9): Detectable.
Cultivo para BAAR de lavado bronquioalveolar (DIA 11): Negativo
Hisopado anal de vigilancia (DIA 27): Enterococo vancomicina resistente positivo. BLEE positivo. KPC negativo.
Puncion aspiración de médula ósea (DIA 34): Staphylococcus Haemolyticus. Se interpreta como contaminante.
Ecografia abdominal (DIA 26): Hígado: Tamaño normal. Bordes regulares. Se visualizan múltiples formaciones redondeadas, de paredes finas, anecoicas, con refuerzo acústico posterior, distribuidas en ambos lóbulos hepáticos, alcanzando la de mayor tamaño 18mm, ubicada en segmento IV. Podrían corresponder a estructuras quísticas. Leve dilatación de la vía biliar intrahepática en forma difusa. VESÍCULA: Forma y tamaño conservado, paredes de espesor conservado, contenido líquido homogéneo, Alitiásica. PÁNCREAS: De ecoestructura conservada, límites precisos y tamaño normal. No observo dilatación del conducto de Wirsung. BAZO: De forma posición normal. Tamaño conservado. Su parénquima no muestra alteraciones.RIÑÓN DERECHO En posición habitual, forma y tamaño conservado. Parénquima homogéneo de espesor conservado. No observo dilataciones pielocaliciales que puedan considerarse patológicas. No visualizo imágenes compatibles con litiasis. RIÑÓN IZQUIERDO En posición habitual, forma y tamaño conservado. Parénquima homogéneo de espesor conservado. No observo dilataciones pielocaliciales que puedan considerarse patológicas. No visualizo imágenes compatibles con litiasis. Moderada cantidad de líquido libre, que se distribuye en región perihepática, periesplénica, en ambas goteras parietocólicas y pelviana, siendo predominantemente a nivel del último nivel descrito.
Se visualiza derrame pleural bilateral.
Resonancia de cráneo (DIA 3):El análisis de las imágenes obtenidas muestra la presencia de múltiples e incontables lesiones hiperintensas en secuencias T2 y FLAIR, siendo iso-hipointensas en T1, que se distribuyen en sustancia blanca y regiones cortico-subcorticales de ambos lóbulos fronto-parietales, temporales bilaterales, tálamo capsular del lado izquierdo y pedúnculo cerebral izquierdo, así como también en hemisferio cerebeloso derecho. Evidencian un patrón de restricción heterogéneo, presentando señal alta en difusión, mostrándose algunas de ellas con restricción a la señal, otras presentan señal alta y también con pseudonormalización en mapa de ADC, las cuales determinan distinta etapa de evolutividad de las lesiones. La mayoría de ellas son hipovasculares, destacándose una lesión con realce en anillo y un nódulo mural asociado en la región parasagital fronto basal izquierda, que mide 18 mm x 17 mm, y otra lesión con realce nodular aislada, de 4 mm, ambas rodeadas de edema vasogénico circundante. Por sus características dichas lesiones plantean en primer término proceso de etiología inflamatoria infecciosa (toxoplasmosis?). A correlacionar con datos clínicos, de laboratorio y tratamiento instaurado.(ANEXO 2 y 3)
Resonancia de cráneo sin contraste endovenoso (DIA 9): análisis de las imágenes obtenidas continúa evidenciando múltiples lesiones hiperintensas en secuencias FLAIR, siendo iso-hipointensas en T1, que se distribuyen en sustancia blanca y regiones cortico-subcorticales de ambos lóbulos fronto-parietales, temporales bilaterales, tálamo capsular del lado izquierdo y pedúnculo cerebral izquierdo, así como también en hemisferio cerebeloso derecho presentando similar tamaño que en estudio anterior, con menor edema vasogénico adyacente, persistiendo signos de restricción en muchas de ellas, destacándose lesion frontobasal izquierda de 16 mm de diámetro. Por sus características dichas lesiones plantean en primer término proceso de etiología inflamatoria infecciosa.
Resonancia de cráneo y angioresonancia con contraste endovenoso (DIA 27):. Continúan evidenciándose múltiples lesiones hiperintensas en secuencias T2 y FLAIR, siendo iso-hipointensas en T1, de similar distribución (sustancia blanca y regiones cortico-subcorticales de ambos lóbulos fronto-temporo-parietales, lenticulo-capsular del lado izquierdo, pedúnculo cerebral izquierdo y hemisferio cerebeloso derecho). Muchas de ellas evidencian disminución de su tamaño, mientras que otras persisten sin cambios significativos. En esta ocasión presenta menor realce post contraste e.v. y tamaño de lesiones fronto-basal izquierda y frontal parasagital derecha. Se observa discreto realce de lesión cerebelosa derecha, no visualizado previamente. Dichas imágenes presentan hiperintensidad en difusión, y continua visualizandose caída de la misma en mapa de ADC en lesión lenticulo-capsular izquierda y la situada en región frontobasal homolateral. Estos hallazgos son compatibles con proceso inflamatorio-infeccioso. (ANEXO 4 y 5)
Tomografia de torax con contraste endovenoso (DIA 5):La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. El corazón es de tamaño normal. Leve derrame pericárdico. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se visualizan adenomegalias. En el parénquima pulmonar se visualiza areas parcheadas en vidrio esmerilado, bilaterales, difusas, asociado a engrosamiento de septos interlobulillares. (ANEXO 6)
Consolidaciones subsegmentarias con broncograma aéreo bibasales. Impresiona imagen nodular, hipodensa que mide 38x22mm basal izquierda. Aisladas calcificaciones basales izquierdas. Leve derrame pleural bilateral. Mamoplastia bilateral. Marcada reticulación del TCSC en región mamaria bilateral, correlacionar con antecedentes.
Tomografía de abdomen y pelvis con contraste endovenoso (DIA 5): Múltiples e incontables lesiones hipodensas en higado de distribucion difusa, la de mayor tamaño de 19 mm en segmento IV, a correlacionar con RMI. La vía biliar intra hepatica se encuentra dilatada. La vesicula biliar es de forma, tamaño y situacion normales, sin imagenes que sugieran la presencia de litiasis. (ANEXO 7)
Evolución
Se interpreta cuadro como síndrome constitucional asociado a fiebre intermitente y diarrea en contexto de diagnóstico reciente de B20-BD4 naive de tratamiento antirretroviral. Por imagen sugestiva de Toxoplasmosis cerebral se inicia tratamiento empírico con Pirimetamina-sulfadiazina y tratamiento antirretroviral (Tenofovir +Lamivudina + Dolutegravir). Se realiza punción lumbar, sin alteraciones. Por presentar bicitopenia fue evaluada por servicio de Hematología interpretándose como secundario a enfermedad de base asociado a proceso infeccioso.
En Resonancia de cráneo se evidencian múltiples lesiones corticosubcorticales fronto-temporo-parietales, en la que se destaca una lesión con realce en anillo en región parasagital frontobasal izquierda.
Se realiza tomografía de tórax, abdomen y pelvis donde se evidencia vidrio esmerilado pulmonar y masas ocupantes de espacio hepáticas, con dilatación de vía biliar intrahepática y por presentar antígeno positivo de histoplasmosis en orina se inicia tratamiento con Anfotericina B e Itraconazol.
Fue evaluada por servicio de Neumonología quienes realizan lavado bronco alveolar arrojando como resultado positivo para citomegalovirus instaurándose tratamiento con Valganciclovir.
Hacia el día 13 de internación, evolucionó con insuficiencia respiratoria aguda interpretada como secundario a síndrome de reconstitución inmune versus enfermedad pulmonar por citomegalovirus/ histoplasmosis, por lo que cursó internación en unidad de Terapia Intensiva por 13 días. Realizó tratamiento con glucocorticoides a altas dosis y requirió de asistencia respiratoria mecánica por 48 horas.
Evidencia mejoría en tanto en neuroimagen de control como clínicamente, con resolución de movimientos anormales de miembros superiores. Actualmente evoluciona neutropénica. Por sospecha de toxicidad medular por fármacos, se rota sulfadiazina por clindamicina. Se realizó punción aspiración de médula ósea, con cultivos interpretados como contaminantes. Inicia tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos, con buena respuesta.
Pendientes:
Resonancia de cráneo de control y resonancia de abdomen para completar estudio de masas ocupantes de espacio hepáticas.
Descenso de corticoides.
Anexo
ANEXO 1: tomografía de cráneo 04/01/23
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Imágenes del caso
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