Presentación del caso clínico:

Mujer de 22 años con psicosis aguda y antecedente de hipertiroidismo.” a cargo de

Dra. Vinka Jukic

La discusión de este seminario corresponde al 20 de Octubre de 2022 a cargo de

Dr. Octavio E. Chiocca

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación |

1) ¿Cuál es el rol del clínico frente a un cuadro psicótico?
Descartar causas secundarias de psicosis, debido a la potencial reversibilidad del cuadro, impactando en el pronóstico y evitando sobretratamientos con drogas antipsicóticas de manera prolongada.
Pautas de alarma en pacientes psicóticos (amerita estudio clínico): edad mayor a 40 años, alteración de conciencia, focalidad neurológica, convulsiones, síntomas y signos de enfermedad sistémica, comienzo súbito, rápida progresión, refractariedad a síntomas psicóticos.
A la hora de estudiar enfermedades médicas como causantes de cuadros psicóticos, debemos plantearnos tres interrogantes: ¿es una psicosis de presentación atípica?; ¿el trastorno médico puede explicar el cuadro?; ¿existe una relación temporal entre ambos?

2) ¿Qué relación podría tener el hipertiroidismo y la psicosis en nuestra paciente?
Los trastornos tiroideos se relacionan frecuentemente con cuadros psiquiátricos (hipotiroidismo > hipertiroidismo). Los síntomas más frecuentes con los cuales se presentan los pacientes hipertiroideos son irritabilidad, insomnio, labilidad emocional, ansiedad, episodios maníacos.
La psicosis como manifestación de hipertiroidismo es poco frecuente, menor al 1%. Se ha descrito asociada a la enfermedad de Graves, hiperplasia difusa, bocio multinodular. Característicamente, los síntomas psicóticos, suelen revertir con la estabilización de la función tiroidea, aunque en algunos casos pueden persistir. Por ello, termina siendo un diagnóstico retrospectivo.
En nuestro caso, nuestra paciente presenta certeza en el diagnóstico, de hipertiroidismo, existiendo una relación temporal con la psicosis, con abandono del tratamiento.

3) ¿Cómo analizamos los estudios complementarios que se fueron solicitando?
- Punción lumbar: debido a la ausencia de fiebre y otra clínica y analítica sugestivos de meningoencefalitis aguda, la probabilidad pretest de obtener una alteración en el CFQ de LCR era muy baja, por lo cual podríamos considerar haber diferido la realización de la misma. Asimismo la solicitud de PCR virales en LCR, en una paciente sin clínica acompañante y con un LCR normal, no se encuentra justificada.
- Neuroimágenes: existe controversia con respecto a qué pacientes realizar neuroimágenes ante un primer episodio psicótico. Las guías americanas y algunas australianas sugieren realizarlas en todos los pacientes; los británicos, solamente en aquellos en los cuales se encuentre debidamente justificado. En estudios retrospectivos, analizando los hallazgos obtenidos en TAC/RMI en pacientes jóvenes con primer episodio psicótico, se constató una elevada prevalencia de anormalidades en las imágenes, inespecíficas, que de ninguna manera justificaban los síntomas psicóticos, por lo cual se sugiere solicitar las mismas en situaciones determinadas: pacientes mayores, focalidad neurológica, convulsiones, riesgo cardiovascular.
En nuestro caso, la paciente no presentaba ninguna pauta de alarma sugestiva de masa ocupante de espacio, lesión vascular o enfermedad desmielinizante, siendo la probabilidad pretest muy baja, de obtener resultados que expliquen el cuadro psiquiátrico.
- Electroencefalograma: debido a la baja sensibilidad del método y la baja sospecha de crisis comiciales asociadas, el aporte del EEG como herramienta diagnóstica es muy baja en este caso.
- Laboratorio inmunológico: dada la ausencia de síntomas y signos sugestivos de enfermedad sistémica/autoinmune, no considero necesario haber solicitado dichos estudios.

Debido a la elevada prevalencia de consumo de sustancias en nuestra población, pacientes jóvenes, y el riesgo asociado de presentación como episodios psicóticos agudos, considero fundamental la solicitud de panel de tóxicos en orina (cocaína, marihuana, LSD) dentro de las primeras 24-48 hs de admisión, en la evaluación inicial de todo paciente con episodio psicótico agudo.

4) ¿Cómo pensamos el cuadro psicótico de nuestro caso?
Nuestra paciente, presenta una enfermedad médica conocida (hipertiroidismo), no tratada, que si bien es rara la forma de presentación como cuadro psicótico, ha sido descrita, pudiendo explicar dicho cuadro. Los estudios complementarios solicitados, fueron descartando otros posibles trastornos médicos desencadenantes.
Debido a la edad de la paciente (joven), forma de presentación subaguda/crónica del cuadro, y presencia de alucinaciones auditivas (características de la esquizofrenia), existe una probabilidad elevada de hallarnos ante una psicosis primaria, de origen funcional.

5) Plan a seguir:
- Despejar al hipertiroidismo, normalizando función tiroidea, continuando tratamiento con metimazol. Si el cuadro psiquiátrico mejora o desaparece con el tratamiento instaurado, podemos adjudicar a la tirotoxicosis como desencadenante.
- Continuar tratamiento sintomático con antipsicóticos, reevaluando necesidad de continuar con los mismos tras normalización de función tiroidea.
- No continuar realizando estudios complementarios, en búsqueda de causas secundarias.

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Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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